Руководства

 Практические рекомендации.

1. ДЕФОРМАЦИЯ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА У ДЕТЕЙ.

2. РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ АТРЕЗИИ ХОАН И РУБЦОВЫХ ПРОЦЕССОВ ПОЛОСТИ НОСА.

3. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С ГИПЕРТРОФИЕЙ НИЖНИХ НОСОВЫХ РАКОВИН ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ДЕФОРМАЦИИ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА.

4. ОСТРЫЕ ФРОНТИТЫ У ДЕТЕЙ.

5. ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ В ОЦЕНКЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ТКАНЕЙ ОКОЛОУШНОЙ ОБЛАСТИ ПЕРЕД ВЫПОЛНЕНИЕМ ОТОПЛАСТИКИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.

6. ДЕФЕКТЫ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.

7. БЛИЗНЕЦОВЫЙ МЕТОД ПРИ ОЦЕНКЕ ФОРМИРОВАНИЯ ПАТОЛОГИИ ЛОР-ОРГАНОВ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ.

 

1. Деформация перегородки носа у детей.

 Цель рекомендации: познакомить врачей, сотрудников здравоохранения, а также пациентов с проблемами деформациями перегородки носа, обосновать необходимость методов хирургической коррекции деформации перегородки носа у детей и подростков.

Актуальность проблемы: среди определенного круга оториноларингологов сложилось необоснованное предубеждение, что хирургическое вмешательство на растущей перегородке носа вызывает у ребенка нарушение правильного развития лицевого скелета и создаёт условия для изменения формы наружного носа. Поскольку формирование анатомических структур носа полностью завершается к 14-15 годам, то и оперировать деформацию перегородки носа можно не ранее этого возраста, используя резекционные методы операций, как и у взрослых пациентов.

На основании многолетнего опыта лечения этой патологии в нашей клинике мы считаем, что при наличии показаний возможность хирургического лечения деформаций перегородки носа может быть ограничена только анатомическими размерами полости носа ребенка и техническими возможностями ринохирурга.

Использование разработанных в клинике способов анестезии,  хирургических доступов и инструментария, тканесохраняющих методов операций и послеоперационного ведения позволяет успешно проводить септопластику детям  4-5-летнего возраста с хорошими отдалёнными результатами.

Травматический генез  деформаций перегородки носа в детском возрасте по данным нашей клиники отмечается в 52% случаев. Плановое хирургическое лечение посттравматических деформаций перегородки носа (септопластика) проведено 120 больным  в возрасте 4-15 лет. У всех больных имелись точные анамнестические данные о предшествующей травме носа  давностью  от 6 мес. до 12 лет, послужившей причиной затруднения носового дыхания.

Важным моментом в хирургии перегородки носа у детей младшего возраста является принцип щадящего отношения к её структурам. В этом возрасте бывает достаточно правильно сформировать носовой клапан без выведения в серединное положение всей перегородки носа. Хорошо функционирующий носовой клапан с возрастом нивелирует нарушения носового дыхания, связанные с незначительными искривлениями перегородки носа в задних отделах, за счёт рефлекторной стимуляции вдыхаемой струёй воздуха кровенаполнения слизистой оболочки носовых раковин.

Известно, что в развитии  перегородки носа у детей выделяют несколько периодов интенсивного роста. В 5-летнем возрасте  по сравнению с младшими детьми интенсивно увеличивается горизонтальный и вертикальный размер перегородки носа с одновременным увеличением её общей площади. Следующий этап интенсивного роста перегородки носа наблюдается в 7-летнем возрасте. В это время происходит значительный прирост её длины и площади. Наконец, третий период приходится на 14-15-летний возраст, когда перегородка более интенсивно растет в  высоту и происходит значительное увеличение  общей её площади (Талышинский A.M., Талышинский Р.Ш., 1999). Исходя из этих данных,  у детей в возрасте 8-13 лет септопластику следует проводить с минимальным  объёмом  резекции, стараться полностью реимплантировать реставрированные и моделированные участки перегородки носа,  т.к. в этом возрасте рост собственных тканей перегородки минимальный. В периоды интенсивного роста перегородки носа (5-7 лет и 14-15 лет) возмещение её искривленных участков может быть менее экономным.

Методика анестезии и хирургические доступы: в детском возрасте вопрос о выборе анестезии при выполнении септопластики должен решаться в пользу эндотрахеального наркоза. Местная анестезия при этой операции используется как метод гидропрепаровки мукоперихондрия  и мукопериоста от костно-хрящевого остова перегородки носа.

 В нашей клинике используется  методика проведения инфильтрационной анестезии тремя инъекциями из разных точек (Юнусов А.С., 2000). Первую инъекцию производим в точку, расположенную в нижней трети колумеллы, перед выступающим каудальным отделом четырехугольного хряща. Анестезирующий раствор (0.5% новокаин) распространяется по обеим поверхностям четырехугольного хряща по направлениям снизу вверх и спереди назад. В среднем на первую инъекцию уходит 6-8 мл раствора новокаина. Вторую инъекцию делаем в дно полости носа в месте перехода кожи  преддверия носа в слизистую оболочку. Анестезирующий раствор нагнетаем до тех пор, пока не произойдет отслойка мукопериоста в области сошника. Третью инъекцию делаем в противоположной половине носа в дно полости носа аналогично второй инъекции. При второй и третьей инъекциях иглу постоянно продвигаем по дну полости носа по направлению к хоанам. В ряде случаев производим дополнительную инъекцию в точку, расположенную в верхних отделах костной части перегородки носа на уровне переднего конца средней носовой раковины. На всю гидропрепаровку расходуется около 30 мл  анестезирующего раствора.

Выбор места разреза мукоперихондрия имеет немаловажное значение для последующего хода реконструктивной операции на перегородке носа. Мы предпочитаем, за редким исключением, делать разрез на стороне искривления, шипа, или гребня даже при смещении переднего края или вывихе четырехугольного хряща. Наши наблюдения показали, что в подавляющем большинстве случаев смещение перегородки носа бывает влево, поэтому и разрез чаще приходится производить в левой половине носа.

При операциях на перегородке носа необходим широкий визуальный обзор и свободный инструментальный доступ к участку деформации. Малые анатомические размеры полости носа в детском возрасте определили поиск новых  хирургических доступов для выполнения септопластики у детей. Вышеперечисленным требованиям полностью отвечает разработанный в нашей клинике хирургический доступ через Z-образный разрез мукоперихондрия перегородки носа (Юнусов А.С., 2000). Разрез  начинаем на 1-2 мм ниже свода полости носа  вертикально вниз до дна полости носа, отступив от каудального края четырехугольного хряща не менее 1 см. При этом независимо от возраста ребенка сквозным разрезом хряща отсекаем его каудальную часть от дорсальных отделов, оставляя первую на месте, что предотвращает западение кончика носа. Далее разрез продолжается по дну полости носа вперед к преддверию носа до области перехода слизистой оболочки в кожу. Заключительная часть разреза  идёт горизонтально по дну полости носа  параллельно нижнему краю грушевидного отверстия с обязательным рассечением периоста и имеет длину 3-5 мм. Таким образом, разрез идёт в трёх плоскостях и напоминает по форме букву. При наличии деформации задних отделов перегородки носа мы используем другой вариант Z-образного разреза мукоперихондрия, отличающийся тем, что вторая составляющая его часть направлена назад в сторону деформированного участка. Сепаровку мукоперихондрия  и мукопериоста перегородки носа производим  всегда с обеих сторон и от дна полости носа на стороне разреза, что обеспечивает широкий обзор и свободный инструментальный доступ ко всем её отделам.

   Способы септопластики, используемые  для коррекции деформаций перегородки носа у детей: структурное многообразие деформации перегородки носа является основной причиной тому, что в литературе нет единой классификации данной патологии. На основании опыта оперирования свыше двухсот детей различного возраста в нашей клинике  разработана собственная классификация деформаций перегородки носа.

 Каждый вид посттравматической деформации перегородки носа требует определённого подхода и объема хирургического вмешательства. Если рассматривать все используемые нами у детей способы септопластики с точки зрения отношения к тканям перегородки носа, то их можно систе-матизировать в следующие группы:

Распределение больных по способам проведения септопластики представлено в табл. Остановимся отдельно на способах хирургической коррекции наиболее характерных вариантов посттравматических деформаций перегородки носа, встречающихся в детском возрасте.

При типичной деформации перегородки носа, то есть при сочетании С- или S-образной девиации хряща с гребнем, мы  выполняем Z-кпереди разрез мукоперихондрия  на стороне гребня, сквозным разрезом хряща отсекая его каудальную часть четырёхугольного хряща от дорсальных отделов.

Мукоперихондрий сепаруем от обеих поверхностей хряща. Согласно законам биомеханики, после отслойки мукоперихондрия наступает некоторая девиация хряща, то есть его выпрямление. Если хрящ выпрямился недостаточно, то на вогнутой поверхности участка его искривления  производим параллельные горизонтальные насечки.

В каудальном направлении сепаровку мукоперихондрия производим только до уровня края хрящевой части гребня, так как дальнейшая работа распатором в этом направлении без контроля зрения грозит перфорацией слизистой оболочки.

На этом этапе операции ринохирург должен помнить о том, что с одной стороны необходимо не перфорировать слизистую оболочку, с другой - сохранить целостность поверх­ности хряща, чтобы избежать его ятрогенной деформации в послеоперационном периоде. Для этого нужно манипулировать строго вдоль поверхности хряща, чередуя работу острым и тупым распаторами в зависимости от того, насколько прочно на данном участке мукоперихондрий связан с хрящом.

 Для улучшения обзора операционного поля и доступа к нижним отделам перегородки носа необходимо выделить место соединения четырехугольного хряща с передней носовой остью (премаксиллой). Сепаровку основания перегородки носа выполняем острым путём, используя в качестве доступа горизонтальную часть Z-образного разреза мукопериоста. 

Описанные этапы почти полностью повторяют технику М. Cottle (1958), однако в дальнейший ход операции мы внесли изменения, делающие операцию более щадящей. Для того чтобы избежать излишней хирургической травмы, мы не прокладываем субпериостальные «туннели» по дну полости носа, доступ же к нижним отделам перегородки носа осуществляем следующим образом. После сепаровки мукоперихондрального лоскута в направлении книзу до уровня гребня производим сквозной разрез хряща, отсекающий его от перпендику­лярной пластинки решётчатой кости и сошника сзади и от передней носовой ости снизу.

Достаточная глубина разреза определяется тактильным ощущением - скальпель упирается в кость. Если в области соединения четырехугольного хряща и перпендикулярной пластинки решётчатой кости имеется деформация или утолщение хряща («бугор»), то хрящ рассекают перед участком деформации и этот участок резецируют. Затем иссекают нижнюю часть четырехугольного хряща, являющуюся составляющей гребня. После этого становится хорошо обозримым верхний край сошника, и сепаровку мукопериоста продолжают с обеих сторон под контролем зрения вплоть до дна полости носа. При этом отпадает необходимость в создании субпериостальных «туннелей»  для доступа к нижним отделам перегородки носа. По методике М. Cottle нижние «туннели» в премаксиллярной области прокладывают вслепую, при использовании описанной выше модификации метода появляется возможность работать под контролем зрения именно в тех отделах деформированной перегородки носа, где риск перфорации и разрыва мукоперихондрия особенно велик.

По завершении описанных этапов операции  четырехугольный хрящ достаточно мобилизован: он сохраняет связь только с треугольными хрящами вверху пирамиды носа. Его легко можно смещать в стороны и производить при необходимости сепаровку мукопериоста в костном отделе перегородки носа.

На следующем этапе операции долотом сбиваем деформированное крыло премаксиллы – костную составляющую гребня. Затем листки мукоперихондрия и мукопериоста тщательно укладываем в исходное положение  и накладываем на линию разреза 2-3 шва, что считаем необходимым при любой технике септопластики.

Хирургическая практика показы­вает, что мобилизация четырехуголь­ного хряща, достигаемая посредством нарушения его соединений с премаксиллой, сошником, перпендикулярной пластинкой и колумеллой, а также сепаровка мукоперихондрия с обеих сторон, сами по себе создают возможность деформированному хрящу выпрямиться и занять срединное положение. Однако выпрямленный хрящ уже не будет умещаться в той костной «рамке», в которой он находился ранее. Резецируя полоску хряща по его нижнему краю, мы не только удаляем искривленный участок, но и уменьшаем хрящ до нужных размеров.

Техника хирургической коррекции шипа перегородки носа имеет свои особенности. Также выполняем Z-кпереди разрез мукоперихондрия  на стороне шипа по его вершине. Сквозным разрезом четырёхугольного хряща отсекаем его каудальную часть от дорсальных отделов. Мукоперихондрий сепаруем от обеих поверхностей хряща в дорсальных отделах и на стороне разреза в каудальной части хряща. Затем резецируем вертикальную полоску четырехугольного хряща кзади от вершины шипа, удаляя деформированный его участок, и мобилизуем каудальный отдел перегородки носа от премаксиллы. Передние отделы перегородки носа после этого становятся подвижными и смещаются из стороны в сторону подобно «вращающиеся на петлях двери». Для того чтобы зафиксировать их в срединном положении, накладываем кетгутовые швы, соединяя мобилизованный каудальный отдел четырёхугольного хряща  с медиальной ножкой крыльного хряща и мукопериостом дна полости носа на стороне разреза.

Дорзальный отдел хряща мобилизуем от премаксиллы и сошника снизу и горизонтальным разрезом сверху, отступя 3-5 мм от свода полости носа. Фиксацию в срединном положении этих отделов перегородки носа мы производим методом направленного формирования рубцов путём перфорирования четырёхугольного хряща инструментом собственной конструкции.

Септопластика способом «вращающиеся двери» используется нами также для коррекции посттравматического вывиха каудального края четырёхугольного хряща. В этом случае технические сложности возникают при мобилизации отсечённого каудального отдела перегородки носа. Чтобы их избежать и контролировать сепаровку, целесообразно фиксировать колумеллу указательным пальцем, введённым в противоположенную разрезу половину носа.

Для предупреждения рецидива деформации, ретракции колумеллы и опущения кончика носа необходимо сформировать ложе в толще мягких тканей колумеллы. Для этого изогнутыми ножницами делают карман в колумелле, рассекая соединительную ткань в направлении кпереди между медиальными ножками крыльных хрящей. Затем в этот карман устанавливают полностью мобилизованную каудальную часть хряща и фиксируют её сверху и снизу кетгутовыми швами, как описано выше. В случаях грубой деформации каудальной части хряща мы полностью её выделяем, моделируем и реимплантируем с инверсией 90° в сформированное ложе колумеллы. Дальнейший ход операции упрощается тем, что, как правило, нет необходимости в мобилизации дорзальных отделов четырёхугольного хряща.

Коррекция деформаций костной части перегородки носа: хирургическая коррекция деформаций костной части перегородки носа при использовании стандартных методик септопластики в детском возрасте представляет значительные сложности в связи с недостаточным обзором задних структур скелета перегородки носа. Морфологической основой этой патологии, как правило, являются различные деформации сошника (Юнусов А.С., 2000). Все основные варианты деформаций сошника мы объединяем в три группы:  дугообразные, угловые  и  боковые деформации (рис. 48 на вклейке). При вмешательствах на костной части перегородки носа мы используем иную форму Z-образного разреза, средняя составляющая которого направлена  назад вдоль дна полости носа в сторону деформации перегородки носа. Из такого разреза после сепаровки мукоперихондрального и мукопериостального лоскутов с обеих сторон перегородки носа обеспечивается достаточно широкий доступ к оперируемому участку деформации. Для коррекции деформаций сошника мы    проводим его пассивную редрессацию. При дугообразной деформации после отсепаровки мукопериоста и внимательной оценки характера искривления мы делаем долотом насечки в верхних и нижних  отделах сошника, после чего последний становится подвижным, и его форма может быть легко изменена.

При угловой деформации сошника применяется другая методика пассивной редрессации. После нанесения насечек на сошнике мы мобилизуем его нижнюю часть путем полного выделения из костного ложа, а затем сбиваем долотом искривленный участок. После этого сошник остается фиксированным лишь в своей верхней части, наподобие маятника. По мере освобождения нижнего края сошника создаются условия для его пассивной редрессации.

Наш опыт показывает, что боковое смещение сошника в ту или иную сторону - это наиболее простая для редрессации форма деформации. В этом случае мы с помощью долота производим полную мобилизацию нижних отделов сошника в месте его прикрепления к дну полости носа, а затем смещаем его в срединное положение. Операция заканчивается фиксацией мобилизованного сошника в заданном положении путем специальных методов тампонады.

По нашим данным в 30,9% случаев деформация костной части перегородки носа сопровождается деформацией её хрящевой части. В этих случаях пассивной редрессации сошника в ходе операции  предшествуют различные способы пластики четырёхугольного хряща.

Резекционно-тканевосполняющие способы септопластики: в случае грубых сложно-комбинированных посттравматических деформаций перегородки носа, когда нет возможности сохранить четырёхугольный хрящ в существующем виде, и требуется его резекция, мы используем способ резекции-реимплантации. В этой ситуации начало операции не отличается от описанных выше этапов. К моменту резекции хрящ уже полностью мобилизован, то есть, отсепарован от мукоперихондрия обеих половин носа и выделен из сочленений с сошником, премаксиллой, перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. После этого мы проводим сквозной горизонтальный разрез хряща сверху, отступя 3-5 мм от свода полости носа. Иссечённый четырёхугольный хрящ удаляем целиком и помещаем в сосуд с изотоническим раствором. Следующим этапом при необходимости производим коррекцию деформаций крыльев премаксиллы и сошника.

 Если сложно-комбинированная деформация перегородки  сопровождается деформацией наружного носа в виде девиации его кончика, что по нашим данным отмечается в 13,3% случаев, то в операцию вносится элемент ринопластики. Для этого оставшуюся сверху полоску четырёхугольного хряща мы мобилизуем, отделяя от треугольных хрящей, и моделируем, надсекая вертикально в нескольких местах. В этих случаях для фиксации наружного носа в правильном положении после операции мы накладываем термопластическую пластинку из оргопласта. Пластинку разогреваем в горячей воде в течение 1-2 мин., при остывании она сохраняет заданную форму и фиксируется лейкопластырем к коже лица.

Ответственным моментом в по­следующем ходе операции является  моделирование хряща. Моделирование хряща осуществляем отсечением истончённых и рубцово-изменённых участков, истончением утолщенных участков, нанесением насечек на вогнутых участках, выравниваем краёв и перфорированием с целью фиксации за счёт направленного формирования перихондриальных  рубцов.

Реимплан­тацию проводим с хондроинверсией 180°, установив хрящ в сагиттальной плоскости вплотную между премаксиллой и спинкой носа для предупреждения развития ятрогенной седловидной деформации наружного носа. Следует помнить, что реимплантация выполняется по окончании всех этапов операции, включая одномоментную коррекцию носовых раковин (ультразвуковая, лазеро- и радиодеструкция, турбопластика, вазотомия). Реимплан­тированный хрящ фиксируем двумя кетгутовыми швами к  медиальной ножке крыльного хряща и мукопериосту дна полости носа на стороне разреза. После укладки листков мукоперихондрия и мукопериоста в исходное положение разрез обязательно ушиваем 2-3-мя швами.

Операционные находки показывают, что в результате ранее перенесённой травмы четырехугольный хрящ претерпевает дегенеративные изменения. У 11,7% оперированных на перегородке носа детей отмечались участки  секвестрации и замещения его рыхлой соединительной тканью. В 3,3% случаев площадь этих участков была значительна и расположение их таково, что после травмы сформировались опущение кончика носа за счёт ретракции колумеллы или седловидная деформация носа. В этих случаях полноценного объёма собственного хряща заведомо не хватает для восстановления адекватного скелета перегородки носа и его реимплантацию необходимо дополнять трансплантацией, то есть, показана тканевосполняющая свободная комбинированная септопластика методом реимплантации - аутотрансплантации. Начальные этапы операции не отличаются от описанных выше. Абсолютные показания для трансплантации определяются в ходе операции после тщательной визуальной оценки достаточности размеров четырёхугольного хряща для его реимплантации после моделирования.

В восстановительной и пластической хирургии издавна бытует мнение ряда авторов (Проскуряков А.С.,1947; Михельсон Н.М с соавт., 1962) о том, что свободно пересаженные трансплантаты не растут и септопластика с их использованием, выполненная в детском возрасте, приводит к вторичной деформации перегородки носа и нарушению роста лицевого скелета. Однако экспериментальные данные В.Д. Меланьина (1978) доказали, что хрящевые трансплантаты, пересаженные под надхрящницу и соприкасающиеся своими краями с краями костного и хрящевого дефекта, в течение 1-2 лет после операции стимулируют местный хондро- и остеогенез, срастаются с краями дефекта, равномерно замещаются хрящевой и костной тканью реципиента. Возникающий на основе трансплантата хрящевой или костный регенерат морфологически перестраивается в соответствии с функциональными особенностями места пластики. После окончания трансформации репаративная регенерация постепенно переходит в физиологическую. В процессе дальнейшей жизни у оперированного ребенка в месте произведенной пластики происходят естественные метаболические процессы и физиологическое обновление ткани.

   Несмотря на то, что предпринимались попытки использования многих видов биологических и небиологических материалов для септопластики, предпочтение всё же отдается аутогенным трансплантатам в связи с минимальным риском послеоперационных осложнений. Биоинертные синтетические материалы  индуцируют антигенные реакции в окружающих трансплантат тканях и их травмируют. Аллогенные (гомологичные) и ксеногенные (гетерологичные) материалы из-за возможности резорбции мало приемлемы для получения хороших отдаленных результатов (Нолст Трените Г.Д., 1996).

Оптимальным методом предотвращения вторичной деформации после вмешательства на перегородке носа в детском возрасте является имплантация аутогенного хряща ушной раковины, имеющего сходное морфологическое строение. Это создаёт возможность формирования функционально полноценного регенерата с собственными фрагментами хряща при их сопоставлении (Mladina R., 2000).

С учётом этих данных мы  пересаживали аутогенный хрящ в 8-12-летнем возрасте с тем, чтобы к моменту ожидаемого в пубертатном периоде интенсивного роста перегородки носа восстановительная регенерация в области аутотрансплантата уже закончится и перегородка носа, в силу протекающих физиологических процессов, вновь приобретёт способность к росту. Подтверждением правильности этих теоретических предпосылок служат наши собственные положительные отдалённые результаты  использования септопластики методом реимплантации - аутотрансплантации.

Предпочтительным местом забора аутотрансплантата для септопластики является область противозавитка ушной раковины. Хрящ в этой области имеет оптимальную толщину и ровную поверхность, что имеет большое значение для его моделирования перед трансплантацией. Во избежание ятрогенных косметических дефектов ушной раковины следует сохранять её естественные структурные изгибы в области ножек противозавитка, треугольной ямки, ладьи, краёв полости раковины.

Забор хряща ушной раковины начинается с гидропрепаровки кожи медиальной и латеральной поверхностей ушной раковины. Разрез производим на медиальной (задней) поверхности по поперечной борозде противозавитка. Мягкие ткани тупо отсепаровываем от перихондрия в области предполагаемой резекции, затем производим сквозные разрезы через постаурикулярный перихондрий и хрящ. После субперихондральной сепаровки на латеральной поверхности ушной раковины образовавшийся фрагмент хряща легко резецируется. Кожный разрез ушиваем, для предупреждения образования гематомы на ухо накладываем давящую асептическую повязку.

Приведённое наблюдение показывает, что, используя специально разработанные с учётом  морфологии и биомеханики роста лицевого скелета, способы септопластики у детей и подростков, можно добиться не только хороших функциональных, но и стойких косметических результатов коррекции посттравматических деформаций наружного носа.

В заключении хочется отметить, что посттравматические деформации перегородки носа у детей в 52,7% случаев вызывают выраженные нарушения респираторной функции. Страдают и остальные функции носа, что неблагоприятно сказывается на росте и развитии всего детского организма.

По нашим данным в 16,7% случаев посттравматические деформации перегородки носа вызывают деформации наружного носа в виде девиации его кончика в сторону, ретракции колумеллы и седловидной деформации его спинки. Приобретённые косметические дефекты с возрастом могут стать более выраженными, что нередко  становится причиной серьёзных эмоциональных переживаний особенно у девочек-подростков, усугубляя негативные проявления личностной лабильности в «переходном» возрасте. Это в свою очередь неблагоприятно сказывается на психофизиологическом развитии растущего индивидуума.

Интраоперационные находки показали, что посттравматические деформации перегородки носа у детей в 48,6% случаев распространяются на её костные отделы, в 12,7% случаев встречаются участки секвестрации четырёхугольного хряща с замещением его рыхлой соединительной тканью. Эти морфологические изменения в 30% случаев потребовали применения технически сложных и достаточно травматичных резекционно-тканевосполняющих способов септопластики, таких как, например, аутотрансплантация хряща ушной раковины. Выполнение таких операций в детском возрасте требует знания  специальных оперативно-технических приёмов и определённого хирургического опыта их практического использования. Отдалённые функциональные и косметические результаты  септопластики, проводимой в таком объёме, трудно прогнозируемы даже у взрослого контингента больных.

Все вышеперечисленные факты убеждают в преимуществе и необходимости хирургического лечения переломов перегородки носа у детей в остром периоде травмы, до формирования стойких рубцовых и дегенеративных изменений травмированных тканей, с целью предупреждения развития в дальнейшем грубых посттравматических деформаций перегородки и наружного носа, требующих  проведения септопластики резекционно-тканевосполняющими методами.

Способы фиксации перегородки и наружного носа после риносептопластики: эффективность лечения больных с травматическими повреждениями носа во многом зависит от течения послеоперационного периода, на особенностях ведения которого следует остановиться отдельно.

Важным моментом хирургического лечения деформации перегородки носа является её фиксация после септопластики в физически правильном положении. Наиболее простым, надёжным и традиционным методом является передняя тампонада носа по Микуличу марлевыми тампонами, пропитанными вазелиновым маслом с антибиотиком (Супрунов В.К., 1963) или парафином (Волков А.Г., 1958).

В современной ринологии широкое применение находят щадящие, функциональные методы тампонады носа с помощью эластичных материалов. А. И. Нестеров  (1971)  применял поролоновый брусок, заключенный в тонкую резиновую оболочку, сообщающуюся с внешней средой посредством резиновой трубки, через которую воздух можно   выдавить,   трубку   закрыть   пробкой и в спавшемся виде тампон ввести в полость  носа,  а затем открыть трубку. После этого в силу эластичности поролона тампон наполняется воздухом и оказывает регулируемое давление на слизистую оболочку носа. 

И. Г. Ходаков (1975) осуществлял тампонаду  поролоном и отметил, что тампон из этого материала не прилипает к слизистой оболочке. Однако его данные не были подтверждены другими исследователями. Поэтому были предложены способы тампонады поролоном или марлей по Микуличу в предварительно введенную в полость носа полиэтиленовую пленку (Григорьев Г.Н., 1973) или тонкостенный резиновый баллон (Глотов В.А., 1986). При этом тугая тампонада носа  приобретает   положительные   качества эластичной тампонады и имеет  несомненные преимущества: облегчает процедуру удаления тампонов, делает её быстрой и безболезненной.    

В. В.Петрецкий и Е. А. Попович (1987) предложили способ тампонады носа, в котором использованы принципы проведения этой процедуры по Masing. По дну каждой половины полости носа они вводили термопластическую трубку длиной 6-8 см, имеющую  срез под углом на дистальном конце и обеспечивающую носовое дыхание. Поверх этих трубок в верхние отделы полости носа помещали поролоновый тампон в резиновой оболочке, фиксирующий отломки костей носа.

Чтобы уменьшить реактивные явления  на раневых поверхностях слизистой оболочки носа тампоны пропитывают  масляными, эмульсионными или мазевыми препаратами, содержащими антибактериальные, гемостатические и кортикостероидные компоненты. Такой тампон можно оставлять в полости носа до 7 суток (Фейгин Г.А., Кузник Б.И., 1989).

Фиксация нестабильных участков перегородки носа  возможна с помощью устанавливаемых эндоназально силиконовых шин и сплинтов, не вызывающих реакции тканей и сохраняющих достаточную для дыхания проходимость носовых ходов. Эти шины оставляют в носовых ходах на 7-10 дней (Патякина О.К., Соболев Н.Н., 1976; Kean H., 1971; Colclasure J.B., Grahan S.S., 1985). Однако использование этого метода в детской практике ограничено в связи с техническими сложностями проведения и травматичностью, так как вводимые в каждую половину носа сплинты фиксируются между собой сквозным матрацным прошиванием через все слои хрящевого отдела перегородки носа.

Практический интерес представляет опыт использования после септопластики у детей диализного фиксатора перегородки носа  (Зырянов М.М. и соавт., 2003), представляющего собой пластиковую трубку, через которую осуществляется дыхание, с закреплёнными на ней лигатурами диализной мембраной и тонкого катетера, расположенного между трубкой и мембраной. Фиксатор устанавливается в полость носа в конце операции на стороне разреза и деформации перегородки носа на 5-7 суток. Через катетер ежедневно вводится диализный раствор, состоящий из 20 мл полиглюкина, 1 мл 1% диоксидина и 0,1 мл 1% новокаина, который через диализную мембрану постепенно поступает к  слизистой оболочке в соответствии с разницей осмотического давления. Поддерживаемая таким образом постоянная величина осмотического давления носового секрета препятствует образованию сухих корок и благоприятно влияет на репаративные процессы в слизистой оболочке носа.

Нами разработан способ фиксации реставрированной перегородки носа у детей. Обязательным условием тампонады носа является использование стерильных материалов. Для этого заготовленные тампоны предпочтительно помещать в вакуумную упаковку с последующей  гамма-стерилизацией. Этот метод полностью сохраняет физические свойства стерилизуемых материалов и создаёт условия для их длительного хранения.

     После операции на перегородке носа мы используем двуэтапнную тампонаду носа у детей младшего возрастной группы до 7 лет. При этом отдельно 2-мя марлевыми тампонами заполняются сначала задние, а затем передние отделы полости носа. На 2-е сутки после операции передние марлевые тампоны заменяем эластичными (поролон в латексной оболочке), которые меняем ежедневно. Марлевые тампоны, фиксирующие костную часть перегородки  и кости носа, удаляем на 3–ие сутки, а тампонаду эластичными тампонами, пропитанными ранозаживляющими мазями на стороне деформации и разреза мукоперихондрия, продолжаем до 5–7-ми суток после операции. У детей старшей возрастной группы используем 2-х уровневую тампонаду. В целях профилактики смещения реставрированной перегородки носа.

Ведение послеоперационного периода таким способом обеспечивает надежную фиксацию отломков перегородки  и костей носа  в физиологически правильном положении, создает возможность визуального контроля за репаративными процессами в полости носа и проведения местного лечения, направленного на их стимуляцию (Юнусов А.С., 2000).

По поводу наружной фиксации носа после риносептопластики мнения специалистов разноречивы. Однако, учитывая, что речь идет о детях, в целях профилактики возможного смещения мы рекомендуем наружно фиксировать в послеоперационном периоде в течение 2-3-х суток. В течение года пациенты должны прийти для катамнестического исследования 4 раза,  1, 3, 6 и 12 месяцев.   

 

2. Реконструктивная хирургия при врожденных атрезий хоан и рубцовых процессов полости носа

Цель рекомендации: познакомить врачей, сотрудников здравоохранения, а также пациентов с проблемами врожденной атрезией хоан, и внедрить разработанный хирургической метод формирования хоан в детском возрасте.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), ежегодно около 5 - 8% новорожденных рождаются с различными врожденными и наследственными дефектами; 25% из них обусловлено наследственной патологией, 10%- отрицательным влиянием факторов внешней среды, в 65% наблюдений причина аномалий развития остается неизвестной. Популяционная частота пороков развития лица и черепа в отдельных странах колеблется от 2 до 16%. В России врожденные аномалия развития черепа занимают одно из первых мест. У 60% детей пороки развития лица и черепа сочетаются с другими видами аномалий (Лопатин А.С., 2003)

Врожденная атрезия хоан является редкой патологией и занимает третье место среди других врожденных аномалий, возникающих в результате нарушения эмбриогенеза полости носа. По данным отечественной и зарубежной литературы, на 5000 - 7000 новорожденных приходится 1 наблюдение врожденной атрезии хоаны (Шантуров А.Г., Носуля Е.В., 1986; Masing M., Steiner H., 1984; Nemkova B., Barta V., 1984; Schwartz W., Savetsky P., 1986).

Попытки классифицировать врожденную атрезию хоан предпринимались ещё в начале ХХ века. Kayser (1900) разделял атрезии хоан на передние, средние и задние; задние атрезии подразделил на интраназальные, экстраназальные и маргинальные.

По классификации И.И. Щербатова (1966) атрезии хоан подразделяются на односторонние, двусторонние; полные и частичные; по строению ткани - на костные, перепончатые и смешанные; по периоду возникновения - на врождённые и приобретённые.

Причины возникновения приобретённых атрезий тоже недостаточно изучены. Атрезии могут возникать как следствие химических ожогов каустиком или различных воспалительных заболеваний полости носа и глотки: сифилиса, склеромы, системной красной волчанки, дифтерии, и т.д., а также при наличии в своде носоглотки и области хоан больших аденоидных вегетаций, полипов, опухолей. Однако, при отсутствии в анамнезе указаний на деструктивный процесс в полости носа, установить врождённый или приобретённый характер атрезий хоан, как правило, не представляется возможным.

В 90% случаев врождённая атрезия хоан бывает костной, в 10% -перепончатой (79).

При смешанной форме костная пластинка располагается циркулярно, в виде кольца по периферии хоан. Иногда в костной части имеются островки хрящевой ткани. Как правило, при различной толщине мембраны, её центральная часть тоньше, чем по периферии.

Односторонняя атрезия хоан встречается чаще двусторонней (в соотношении 2:1).

Этиология и патогенез атрезий хоан до настоящего времени остаются не полностью выясненными. К возникновению врожденных аномалий приводит многообразие факторов (эндогенных, экзогенных, наследственных, и полиморфных), которые, так или иначе, оказывают влияние на материнский организм.

В настоящее время интерес к изучению рассматриваемой патологии обусловлен сложностью оказания реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде (H. Ovens 1965; C.M. Bailey 1990; M.A. Richardson, J.D. Osquthop 1990).

При двусторонней атрезии хоан новорожденные дети не могут дышать носом, не умеют дышать ртом, у них возникают тяжелая асфиксия. Эти симптомы проявляются инспираторной одышкой с втяжением уступчивых мест грудной стенки, цианозом кожных покровов и слизистых оболочек, и двигательным беспокойством ребенка, который требует неотложной помощи. Односторонняя атрезия хоан сопровождается затруднением носового дыхания, приводит к нарушению приема пищи, аспирация грудного молока вызывает частичную асфиксию. Это приводит в дальнейшем к нарушению обменных процессов в организме ребёнка, дистрофическим изменениям его тканей и органов и недоразвитию ребенка.

Односторонняя атрезия хоан чаще не вызывает тяжелых респираторных нарушений и поэтому обычно диагностируется в более старшем возрасте. Однако вовремя нераспознанные односторонние или частичные атрезии хоан сопровождаются рецидивирующими хроническими гнойными заболеваниями ЛОР органов и бронхолегочной системы.

При длительной носовой обструкции страдает функция внешнего дыхания, ограничивается экскурсия грудной клетки, дыхание становится частым и поверхностным, в результате уменьшается вентиляция легких, нарушается развитие речи, страдает формирование интеллекта и личности в целом. По причине нарушения вентиляционной и дренажной функции, развиваются застойные и воспалительные изменения в полости носа, в околоносовых пазухах, носоглотке, возникают поражения звукопроводящей системы среднего уха.

Вынужденное постоянное длительное дыхание ртом и связанное с этим напряжение мышц лица вызывают изменение конфигурации растущего черепа ребенка, скелет его лица и головы удлиняется, верхняя челюсть выдается вперед, а нижняя отвисает. Нарушается открытый прикус, в результате возникают гастроэнтерологические проблемы.

С целью восстановления носового дыхания и реконструкции полости носа у детей с рассматриваемой патологией прежде были предложены многообразные и довольно сложные хирургические вмешательства. Но и по сей день не снижается количество послеоперационных осложнений таких, как вторичные атрезии хоан и рубцовые заращения полости носа (синехии).

Среди приобретенных патологий полости носа на первое место выходят синехии полости носа, которые встречаются после операционных вмешательств в полости носа и являются распространенным осложнением септопластики, ринопластики, конхотомии, травматической тампонады полости носа, в том числе после наложения хоаностомы.

После реконструкции хоан они проявляются реже в виде эпителиальных сращений слизистой оболочки перегородки носа с нижними и средними носовыми раковинами. Впоследствии они приводят к стойким рубцовым процессам в полости носа. В зависимости от причин возникновения, синехии размещаются как в передних, средних, так и в задних отделах носовой полости.

Нередкие синехии встречаются как в одной, так и в обеих половинах полости носа.

Таким образом, знакомство с литературой показало, что существует ряд принципиальных разногласий в дифференциальной диагностике и подходах к лечению больных с атрезией хоан и рубцовым процессом полости носа у детей, что и послужило поводом для проведения настоящего исследования.

Внедренный хирургический способ формирования хон транссептальным доступом относится к медицине, преимущественно к ЛОР, хирургии головы и шеи.

Хирургический способ формирования хоан при их атрезиях (патент РФ на изобретение № 2177750 от 27.12.2000 г). Внедренный разработанный способ является щадящим по отношению к слизистой оболочке полости носа, снижает риск рецидивов атрезии хоан и синехий способствует быстрому заживлению. Сопровождается меньшей кровопотерей, ввиду минимальной поверхности повреждённых тканей.

Стойкое формирование просвета хоаны после лечения по внедренной разработанной методике наступает через 4-5 недель после операции, что подтверждено эндоскопическими исследованиями носоглотки, проводимыми в динамике. Рецидив заболевания при сроке наблюдения не менее 2-х -3-х лет после операции тоже отмечено в 3- случаях, что дает основание предложить хирургический способ для широкого практического использования при лечении атрезии хоан в детском возрасте.

Новизна хирургического метода заключается в том, что формирования хоан транссептальным доступом дает возможность детально оценить деформацию сошника, который во всех случаях бывает отклонен в сторону атрезии хоан. После формирования хоан транссептальным доступом производят мобилизацию сошника и его пассивную редрессацию в противоположную атрезии сторону. За счет этого дополнительно увеличивается анатомические костные размеры сформированной хоаны. 

Хирургический метод осуществляется следующим образом:

Внедряемый хирургический способ формирования хоан при их врождённых атрезиях у детей разработаный в 2000г. (патент РФ на изобретение № 2177750 от 27.12.2000 г.) предполагает следующие этапы операции. Под эндотрахеальным наркозом производят инфильтрационную анестезию по авторской методике (А.Ю. Юнусова, 2001г.) Гидропрепаровка мукоперихондрального и мукоперихондрального листков слизистой оболочки перегородки носа. Далее производился Z-образный его разрез (патент РФ на изобретение № 2144330 от 20.01.2000 г.) со стороны атрезии.

Линия разреза мукоперихондрия  идёт вертикально вниз в задних отделах четырёхугольного хряща до основания премаксиллы, затем по дну полости носа до нижней носовой раковины со стороны атрезии. Острым элеватором отсепаровывается мукоперихондриальный и мукопериостальный лоскут до заднего края сошника и поднимается кверху, открывая доступ к месту костной, или иной облитерации хоаны. Далее четырёхугольный хрящ рассекаем вертикально вниз до премаксиллы спереди от его соединения  с сошником и перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и отсепаровывем мукоперихондрий с противоположенной разрезу стороны. Через такой широкий доступ выделяют  костный отдел перегородки носа на всем его протяжении с обеих сторон. Это дает возможность  детальной визуальной оценки деформации сошника и места костной атрезии. Затем с использованием желобоватого долота и костных ложек формируем хоаностому, иссекая участки костной облитерации. Далее проводим мобилизацию сошника плоским долотом от дна полости носа и его пассивную редрессацию (патент РФ на изобретение № 2144333 от 20.01.2000 г.) в противоположенную атрезии сторону. За счёт этого увеличивается анатомический костный размер хоаностомы. Следующим этапом укладывают на вновь сформированные костные структуры заднего отдела носа мукоперехондральный и мукопериостальный лоскут выворачивая последний в просвет носоглотки.

После этого рассекаем облитерированый в задних отделах мукоперихондрий и свободно расправляем его по костным краям  сформированной хоаностомы. Мукоперехондрий и мукопериост укладывается на место.

        Операцию заканчиваем введением в просвет хоаностомы протектора-дилататора, моделируемого по длине и диаметру из пластиковых интубационных трубок. В противоположенную половину носа на 2-е суток вводим эластичный латексный тампон смазанный 1% линиментом синтомицина (по авторской методике Юнусова А.С., 2000). В послеоперационном периоде ежедневно проводится туалет носовых ходов, смена протекторов проводится каждые 7 дней.

В течение года пациенты должны прийти для катамнестического исследования 4 раза,  1, 3, 6 и 12 месяцев.  

     Рекомендации

1. Для оценки функционального состояния полости носа и носоглотки  необходимо использовать КТ и эндоскопическое исследования полости носа.

2. Для   наиболее   достоверной   оценки   результатов   транссептального хирургического  вмешательства и    оценки    эндоскопической    картины    в    динамике, целесообразно создание и внедрение в практику базы данных эндофото полости носа.

3.     Устранение врождённой атрезии хоан следует проводить на базе
оториноларингологаческого стационара или медицинского центра, оснащённого специальным оборудованием  и специализированными кадрами.

4.  С целью снижения риска послеоперационных осложнений, необходима госпитализация родителей для обучения приемами уходом за стентом, вносовых ходах.

5. Предложенный метод  хирургического  и терапевтического лечения врождённой атрезии хоан транссептальным доступом может быть рекомендован   для внедрения в клиническую практику  детских отделений  краевых и областных больниц, при условии оснащения соотвествующего оборудования и подготовки кадрового состава.

6. Лечения врожденной атрезией хоан только хирургическое, который является главной целью раннего восстановления просвета хоан, даже при отсутствии угрозы смерти.

7. Раннее восстановления свободного носового дыхания ребенка – это условия для правильного психо – физического развития.

 

3.  ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С ГИПЕРТРОФИЕЙ НИЖНИХ НОСОВЫХ РАКОВИН ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ДЕФОРМАЦИИ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА

АННОТАЦИЯ

В настоящих рекомендациях изложены вопросы этиопатогенеза, клиники и выбора наиболее оптимального, максимального щадящего подхода к лечению гипертрофии нижних носовых раковин при различных вариантах деформации перегородки носа у детей.

Рекомендации рассчитаны на врачей – оториноларингологов поликлинического и стационарного звеньев здравоохранения.

 ВВЕДЕНИЕ

Гипертрофия нижних носовых раковин является одной из наиболее распространенных  причин, затрудняющих носовое дыхание (Д.И.Тарасов, А.В.Морозов, 1997, В.Sibbald, 1997). Нередко гипертрофия нижних носовых раковин сочетается с деформацией перегородки носа различного генеза, чаще травматического характера.

В современной ринохирургии до настоящего времени нет единого мнения в отношении принципов лечения гипертрофии нижних носовых раковин при сочетании с деформацией перегородки носа в детском возрасте.

При наличии сочетания деформации перегородки носа и гипертрофии нижних носовых раковин у детей внимание врачей в первую очередь сосредоточено на лечении гипертрофических изменений носовых раковин. Однако практически у всех пациентов эффекта от этого лечения нет или он носит временный характер. До настоящего времени проводить хирургическую коррекцию перегородки носа детям до 14-15 лет традиционно не принято. (Ф.С.Бокштейн, 1956).  Консервативное лечение гипертрофии носовых раковин, включающее чаще всего местное применение деконгестивных препаратов приводит к срыву регуляции сосудистого тонуса  слизистой оболочки носовых раковин и усугубляет тяжесть течения заболевания (Л.А.Лучихин,1979; С.В.Рыбалкин, 1999).

Ряд авторов отдают предпочтение одномоментной хирургической коррекции перегородки носа и гипертрофированных нижних носовых раковин (Б.В.Шеврыгини соавт., 1993; А.Н.Помухина, 1993; Г.З.Пискунов,  1995; Selkin S, 1985).

Другие авторы считают, что хирургической коррекции подлежит лишь первопричина заболевания, т.е. деформированная перегородка носа (М.С.Михайловский, 1993; З.С.Асланов, Р.Г.Гаджимирзаева, 1998; А.С.Юнусов, 2002).

Таким образом, вопросы тактики лечения гипертрофии нижних носовых раковин при искривленной перегородке носа остаются спорными и требуют уточнения, в особенности у пациентов детского возраста.

 ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРТРОФИИ НИЖНИХ НОСОВЫХ РАКОВИН ПРИ  ДЕФОРМАЦИИ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА

Нижняя носовая раковина является самым крупным костным образованием полости носа.Слизистая оболочка полости носа покрыта многослойным эпителием, состоящим из мерцательных, бокаловидных и базальных клеток. Собственный слой слизистой оболочки состоит из соединительнотканных коллагеновых и эластических волокон. Слизистая оболочка нижней носовой  раковины  в некоторых местах утолщена, содержит  в собственном слое венозные пещеристые сплетения. Это кавернозная ткань, представляющая собой клубок расширенных вен, стенки которых богаты гладкой мускулатурой и содержат эластические волокна. Исследованиями, проведенными А.Л.Есиповым (1982), установлено, что кавернозная ткань носовых раковин является истинной. Кавернозные тела состоят из поверхностной сети тонких, а глубже – сети крупных сосудов. Наиболее крупные артерии, анастомозирующие с пещеристыми венозными сплетениями, находятся в костном мозге носовых раковин. Они рассматриваются как морфологическая основа регуляции наполнения кавернозной ткани. Выходя из надкостницы, артерии отдают ветви, идущие в слизистую оболочку. Вблизи артерий отмечается большое количество нервных пучков и волокон. Богатая иннервация обеспечивает высокую чувствительность артерий к различным воздействиям. Венозные сплетения находятся обычно в спавшемся состоянии, но под влиянием различных физических, химических, инфекционных, психогенных факторов мгновенно переполняются кровью и вызывают набухание слизистой оболочки и увеличение размеров носовых раковин. Вследствие этого нижняя носовая раковина является самой мобильной структурой полости носа. Ведущая роль в осуществлении носового цикла отводится именно нижним носовых раковинам и заключается визменении степени набухания слизистой оболочки. 

 При постоянной суммарной степени резистентности носа поочередно в одной половине носа преобладает тонус вазодилататоров, а в другой вазоконстрикторов. Такие чередующиеся процессы необходимы для отдыха и восстановления слизистой оболочки полости носа после прохождения через нее воздушной струи, которая является мощным раздражителем. Поэтому при нарушении степени сокращения носовых раковин нарушается носовой цикл, создаются механические препятствия току воздуха. Нижняя носовая раковина способствует инспираторному сопротивлению, которое необходимо для нормального дыхания. Чем больше носовое сопротивление, тем больше отрицательное внутригрудное давление, необходимое для вдоха. Большое отрицательное давление усиливает легочную вентиляцию и венозный отток к легким и сердцу.  Нижняя носовая раковина помогает преобразовывать инспираторный воздушный поток из ламинарного в турбулентный, в результате, благодаря большой поверхности слизистой оболочки и экстенсивному кровообращению, улучшается увлажнение, согревание и очистка воздуха. В слизистой оболочке нижних носовых раковин осуществляется наиболее активный транспорт секрета – выраженнаязащитная функция.

Деформация перегородки носа и гипертрофия нижних носовых раковин напрямую связаны между собой. Шипы, гребни перегородки носа изменяют путь воздушной струи, что приводит к различным изменениям в боковых стенках носа. При наличии на перегородке шипа или гребня общий носовой ход в этой половине носа суживается, скорость воздушной струи возрастает, давление уменьшается. Возникают условия для травматизации слизистой оболочки полости носа. На стороне противоположной искривлению, в более широкой половине носа скорость воздушной струи уменьшается, давление возрастает, нарушается нормальный носовой цикл, происходит функциональная перегрузка одной половины носа, вследствие чего начинают работать компенсаторно-приспособительные процессы, и развивается  односторонняя гипертрофия нижней носовой раковины.  В дальнейшем, в связи с нарушением аэродинамики, проявляющимся избыточным потоком воздушной струи, не адекватным для слизистой оболочки полости носа скоростью и давлением воздушного потока, отсутствием возможности отдыха наступает обструкция другой половины носа. Шип носовой перегородки или гребень, соприкасаясь с нижней носовой раковиной, способствует раздражению  рецепторов нервных окончаний слизистой оболочки носовой раковины, в ответ происходит отек, увеличение объема слизистой боковой стенки, в результате увеличивается давление на  рецепторы перегородки носа и усиливается их раздражение. Развивается замкнутый круг: гипертрофия, гиперсекреция нижней носовой раковины. Если шип или гребень перегородки носа очень близко подходит к нижней носовой раковине, то слизь, идущая по носовой раковине и перегородке носа, скапливается в местах наибольшего выбухания раковины и вершины шипа или гребня, застаивается там, что создает благоприятную среду для жизнедеятельности патологических микроорганизмов;  продукты распада слизи вызывают местную воспалительную реакцию, создаются  также  условия для возникновения гипертрофических нарушений (З.С.Асланов, Р.Г.Гаджимирзаева, 1998; А.С.Юнусов, 2000;  Г.З.Пискунов 2003).

 КЛИНИКА ГИПЕРТРОФИИ НИЖНИХ НОСОВЫХ РАКОВИН ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ДЕФОРМАЦИИ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА У ДЕТЕЙ РАЗНОГО ВОЗРАСТА

Обследование  больных с гипертрофией нижних носовых раковин при различных вариантах деформации перегородки носа включает в себя: подробное изучение анамнестических данных, клиническое исследование, эндоскопическое обследование полости носа и носоглотки, исследование функций носа (респираторной обонятельной, транспортной, выделительной), общеклинические лабораторные исследования, рентгенологическое исследование околоносовых пазух и носоглотки, исследования слухового анализатора с помощью тональной пороговой аудиометрии. 

При изучении анамнеза особое внимание необходимо обращать  на этиологический фактор деформации перегородки носа, состояние преморбидного фона каждого больного, число и характер перенесенных заболеваний, ранее перенесенные ринологические операции, подробно изучаются наследственные факторы и аллергологическчкий анамнез, а так же проводимое ранее лечение и его эффективность. Изучение анамнестических данных у детей с гипертрофией нижних носовых раковин в сочетании с деформацией перегородки носа позволяет установить, что первопричинным   предрасполагающим фактором развития гипертрофии, является непосредственно деформация перегородки носа, как травматического, так и неясного генеза.Травматический характер деформации перегородки носа выявляется в  целом в 80% случаев.  Не выясненный характер заболевания отмечается у 20% больных. Статистический анализ показал, что пик встречаемости гипертрофии нижних носовых раковин в сочетании с деформацией перегородки носа приходится на возраст 14-15 лет. Отмечается преобладание числа деформаций перегородки носа, а также и гипертрофии нижней носовой раковины у мальчиков с увеличением возраста, что в большинстве своем  указывает на более частые    экзогенные причины  искривления перегородки носа – физические травмы носа. У девочек с возрастом количество данной патологии уменьшается.

Причинами, усугубляющими данную патологию являются:  длительное, бесконтрольное и необоснованное применение сосудосуживающих средств, а также   выжидательная тактика ЛОР – врачей, традиционно считающих, что оперировать деформацию перегородки носа необходимо не раньше  13-14 лет. Данное утверждение совершенно ошибочно (А.С.Юнусов 2002). Своевременно не произведенная хирургическая коррекция деформации перегородки носа приводит к тяжелым и иногда не обратимым последствиям в психо-физическом развитии ребенка.

Основными жалобами детей с гипертрофией нижней носовой раковины и деформацией перегородки носа являются: стойкие нарушения носового дыхания, чаще одностороннего характера;закрытая гнусавость; отделяемое из носа чаще слизистого характера; повышенная утомляемость и как следствие отставание от сверстников в физическом и умственном развитии;  частые респираторые заболевания; частые заболевания среднего уха;  снижения слуха; нарушение обоняния; храп.

Очень часто у больных с гипертрофией нижних носовых раковин в сочетании с деформацией перегородки носа отмечается сопутствующая патология полости носа и носоглотки: аденоидные вегетации различной степени увеличения, эквипрессорные нарушения слуха, хронический тонзиллит, атопическая бронхиальная астма, деформация наружного носа.

С возрастом, а соответственно и с длительностью течения заболевания увеличивается количество жалоб  и сопутствующих заболеваний.

Клиническое обследование ЛОР органов включает в себя:  осмотр лицевого скелета в целом и  оценку состояния наружного носа; переднюю и заднюю риноскопию; эндоскопию; фарингоскопию; отоскопию.

Риноскопию необходимо проводить до и после предварительной анемизации слизистой оболочки полости носа 0,1% раствором адреналина. При передней риноскопии оцениваются расположение перегородки носа,  состояние общих носовых  ходов, аномалии строения носовых раковин, определялся характер носового секрета и его локализация, состояние носового клапана. Также, при передней риноскопии определяется состояние слизистой оболочки носовых раковин, степень конгестии. Проводится зондирование носовых раковин: проваливание зонда в отечную ткань свидетельствует о наличии у больного вазомоторного ринита, ощущение при зондировании остова носовых раковин – о кавернозной форме гипертрофического ринита, а ощущение полоски разросшейся соединительной ткани – о фиброзной форме гипертрофического ринита (преимущественно у детей старшей возрастной группы). При задней риноскопии определяется состояние задних концов носовых раковин, устьев слуховых труб, степень развития и расположение аденоидной ткани в носоглотке. Данные осмотра уточняются с помощью эндоскопии.

Обязательно уточняется состояние околоносовых пазух и носоглотки с помощью рентгенографии.  Если у обследованного больного определяется пристеночное утолщение слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, то перед оперативным лечением проводиться диагностическая пункция верхнечелюстных пазух.

Основными клиническими критериями для постановки диагноза гипертрофии нижней носовой раковины при сочетании данной патологии с деформацией перегородки носа являются: стойкое нарушение носового дыхания в течение длительного времени; сужение общих носовых ходов за счет деформации перегородки носа и увеличения объема нижних носовых раковин; наличие застойных явлений слизистой оболочки носовых раковин (отечность, цианотичность); снижение или отсутствие способности слизистой оболочки носовых раковин  к сокращению в ответ на анемизацию 0,1% раствором адреналина; отсутствие связи между проявлениями ринита и воздействиями какого-либо фактора внешней среды.

При тщательном клиническом осмотре, эндоскопическом обследовании  больных можно отметить сужение носовых ходов за счет искривления перегородки носа и гипертрофии нижних носовых раковин. Особое внимание необходимо обращать на особенности топического расположения гипертрофированных нижних носовых раковин по отношению к перегородке носа и особенности локализации деформации перегородки носа, а также   возраст ребенка.

 У детей младшей возрастной группы с деформацией перегородки носа только в хрящевом отделе гипертрофия нижней носовой раковины односторонняя, на стороне противоположной искривлению перегородки носа, нижняя носовая раковина обычно соприкасается с перегородкой носа.

Особенности  больных средней возрастной группы (8-13 лет) - это преобладание деформации перегородки носа в хрящевом отделе, преобладание односторонней гипертрофии нижней носовой раковины над двусторонней. Нижняя носовая раковина в большинстве случаев соприкасается с перегородкой носа.

У детей в возрасте 14-15 лет с гипертрофией нижней носовой раковины и деформацией перегородки носа также отмечается ряд особенностей: деформация перегородки носа у детей в возрасте 14-15 лет     чаще встречается в костно-хрящевом отделе, больше встречается двухсторонней гипертрофии нижних носовых раковин, и практически всегда нижняя носовая раковина соприкасается с перегородкой носа.

Также при обследовании больного нельзя оставить без внимания степень нарушения основных функций носа. Респираторную функцию носа исследуют с помощью акустической ринометрии и ринопневмометрии. Функцию обоняния - качественно-количественным методом с использованием стандартного комплекта ольфактометров. Транспортную функцию носа с помощью сахаринового теста по стандартной методике.

Функции носа снижаются прямо пропорционально длительности течения заболевания и возрасту ребенка. Чем длительнее у ребенка имеет место деформация перегородки носа, тем более выражены становятся патологические изменения нижних носовых раковин и функций носа.

Очень важно правильно оценить степень гипертрофии нижних носовых раковин. Основным традиционным критерием клинической диагностики гипертрофии нижних носовых раковин является «адреналиновая проба», т.е. сокращение слизистой оболочки нижних носовых раковин после аппликации 0,1% раствора адреналина гидрохлорида или 0,05% раствора нафтизина. Степень гипертрофии носовых раковин определяется по Б.С. Преображенскому (1964) (I – IV), в зависимости от того, насколько носовая раковина сокращается при анемизации. При сокращении нижней носовой раковины приблизительно в два раза (I степень гипертрофии), незначительном сокращении слизистой оболочки носовых раковин (II – III степень гипертрофии) или при отсутствии сокращения (IV степень). Более достоверным методом исследования, позволяющим определить степень гипертрофии нижних носовых раковин, и подтверждающим визуальные данные по Б.С.Преображенскому, является акустическая ринометрия. Оценивается характер изменения минимальной площади поперечного сечения до и после анемизации, одновременно сопоставляются полученные данные с риноскопической и эндоскопической картиной внутриносовых структур.

Помимо клинических исследований носа у детей с деформацией перегородки носа и гипертрофией нижних носовых раковин необходимо исследовать функции слухового анализатора. Преимущественно, в зависимости от возраста, применяются стандартная тональная пороговая аудиометрия, тимпанометрия, проводится исследование шепотной и разговорной речью, камертональные тесты.

 ВЫБОР ОБЪЕМА ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ДЕТЕЙ С ГИПЕРТРОФИЕЙ НИЖНИХ НОСОВЫХ РАКОВИН В СОЧЕТАНИИ  ДЕФОРМАЦИЕЙ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА.

 Очень неоднозначен современный подход к лечению гипертрофированных нижних носовых раковин у детей  в сочетании с деформацией перегородки носа.  Ф.С.Бокштейн (1956) рекомендовал производить конхотомию, оставляя перегородку носа искривленной. Большинство современных авторов отдают предпочтение одновременной коррекции перегородки носа и гипертрофированных нижних носовых раковин. Другие же склонны считать, что хирургической коррекции подлежит лишь первопричина заболевания, т.е. деформированная перегородка носа. З.С.Асланов и Р.Г.Гаджимирзаева (1998), А.С.Юнусов и М.Р.Богомильский (2001)  при сочетании деформации перегородки носа с  односторонней гипертрофией нижней носовой раковины, не считают необходимым производить одновременное хирургическое вмешательство на перегородке носа и нижних носовых раковин. Они рекомендуют остановиться на коррекции перегородки носа и вести наблюдение за больным в течение 4-5 месяцев. Хирургическое вмешательство на внутриносовых структурах должно быть максимально щадящим – органосохраняющим, особенно у детей. В большинстве  случаев послеисправления искривления перегородки носовое дыхание постепенно восстанавливается, а изменения, вызванные компенсаторно-приспособительными механизмами слизистой оболочки полости носа чаще обратимы.  В некоторых случаях данный процесс необратим даже после коррекции перегородки носа. Не всякая девиация перегородки носа требует хирургической коррекции  и является причиной именно гипертрофии нижних носовых раковин. А также не всякая гипертрофия требует хирургического вмешательства.

В целях снижения  риска развития гипертрофии нижних носовых раковин, у детей  с деформацией перегородки носа, необходима своевременная и как можно ранняя коррекция последней. Показаниями для хирургической коррекции перегородки носа является не сам факт  искривления перегородки носа, наличия шипов или гребней, а вызываемые ими функциональные расстройства со стороны органов и систем растущего организма.

Общие нарушения: головные боли за счет застойных явлений в полости носа и околоносовых пазухах; повышенная утомляемость; рецидивирующие или хронические воспалительные заболевания нижних дыхательных путей; нарушение правильного роста лицевого скелета; нарушения обоняния и вкуса периферического генеза; отставание в психофизическом развитии.

Со стороны ЛОР органов: нарушения носового дыхания постоянного характера; вазомоторные состояния слизистой оболочки полости носа и носовых раковин; рецидивирующие или хронические риносинуситы; эквипрессорные нарушения слуха; деформация наружного носа.

Противопоказаниями к операции являлись тяжелые формы соматических заболеваний, хронические воспалительные и инфекционные заболевания.

Если у ребенка с гипертрофией нижней носовой раковины и деформацией перегородки носа имеются аденоидные вегетации II-III  степени, то вначале необходимо произвести аденотомию, а спустя один месяц хирургическую коррекцию перегородки носа. Аденоидные вегетации I-II степени не нужно подвергать хирургическим вмешательствам, так как после коррекции перегородки носа и восстановления нормальной функции дыхания, аденоидная ткань сокращается самостоятельно, исчезают клинические признаки аденоидита.

Для определения показаний к одномоментному или этапному хирургическому вмешательству на перегородке носа и нижних носовых раковинах у детей следует руководствоваться, прежде всего:

- локализацией искривленного участка перегородки носа (хрящевой, костно-хрящевой, костный отдел перегородки носа);

- топическим расположением гипертрофии нижней носовой раковины относительно перегородки носа;

- исходными показателями, определяемыми акустической  ринометрией и адреналиновой пробой;

- возрастом ребенка.

 Тщательный анализ клинических данных и данных акустической ринометрии, результатов функциональных тестов у больных с гипертрофией нижней носовой раковины в сочетании с деформацией перегородки носа позволяет выбрать рациональную тактику максимально щадящего хирургического лечения по отношению к внутриносовым структурам.

 Коррекция перегородки носа без вмешательства на нижних носовых раковинах показана детям:

а) младшей возрастной группы (5-7 лет);

б) средней (8-13 лет)  и старшей (14-15 лет) возрастных групп      

 - с деформацией перегородки носа в хрящевом отделе и гипертрофией нижней носовой раковины как односторонней, так и двухсторонней (степень гипертрофии нижних носовых раковин I,II);

 - при деформации перегородки носа в костно-хрящевом отделах и односторонней гипертрофии нижней носовой раковины (степень гипертрофии нижних носовых раковин I, II);

Одномоментная коррекция перегородки носа и вмешательство на нижних носовых раковинах показана у детей:

  а) средней и старшей возрастных групп с деформацией перегородки носа в костном отделе и гипертрофией нижней носовой раковины II- III степени;

          б) у детей средней и старшей возрастных групп с деформацией перегородки носа в костно-хрящевом отделах и двухсторонней гипертрофией нижней носовой раковины II, III степени;

в) всем детям с длительностью течения заболевания более 10 лет, отягощенным преморбидным фоном.

В заключении хотелось бы отметить, что гипертрофия нижней носовой раковины у детей в большинстве случаев является процессом компенсаторным и обратимым в ответ на длительное нарушение носового дыхания, в результате деформации перегородки носа. Поэтому достаточно произвести только  хирургическую  коррекцию перегородки носа и сокращение нижних носовых раковин в послеоперационном периоде происходит самостоятельно, без каких либо дополнительных воздействий, в результате постепенного восстановления нормального носового цикла.

Также при одномоментном хирургическом вмешательстве на перегородке носа и нижних носовых раковинах, наносится дополнительная травматизация внутриносовых структур. Более длительное время сохраняются реактивные послеоперационные явления в полости носа. Это приводит к замедлению времени восстановления функций носа, возможности появления синехий в послеоперационном периоде. Однако у ряда больных при наличии показаний такие одномоментные вмешательства на перегородки носа и нижних носовых раковинах вполне оправданы.

 

 4. ОСТРЫЕ ФРОНТИТЫ У ДЕТЕЙ

АННОТАЦИЯ

В настоящих рекомендациях изложены вопросы этиопатогенеза, клиники и выбора наиболее оптимальной тактики лечения острых фронтитов у детей.

Пособие рассчитано на врачей – оториноларингологов поликлинического и стационарного звеньев здравоохранения.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время отмечается значительное увеличение количества детей, госпитализированных в стационар с диагнозом острый синусит. Практически у 97% всех пациентов присутствуют воспалительные явления лобных пазух в той или иной степени выраженности. Очень важно правильно оценить степень поражения лобной пазухи, так как острые фронтиты имеют высокий риск развития тяжелых, опасных для жизни орбитальных и внутричерепных осложнений, особенно у детей (А.Г.Волков, 2008; И.Л.Кручинина, 1989; А.И.Фельдман, 1964; А.С.Юнусов, 2001). Это связано с возрастными анатомо-физиологическими особенностями развивающегося организма, а так же с анатомическими особенностями лобных пазух по сравнению с другими пазухами носа.

 ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ФРОНТИТА У ДЕТЕЙ

У новорожденных лобная пазуха находится в зачаточном состоянии. Процесс ее развития начинается к концу первого года жизни ребенка. До 6-7 лет лобная пазуха развивается очень медленно. Бурный рост развития лобных пазух большинство авторов отмечают в препубертатном периоде,   особенно в период полового созревания. Рост пазухи продолжается до 25 лет. Формы и размеры лобных пазух очень различны. В одном и том же возрасте у разных детей лобные пазухи могут  быть вариабельны.  У детей чаще встречаются неравномерно развитые лобные пазухи. Только лобные пазухи могут у ребенка иметь  ярко выраженные асимметричные формы справа и слева.  А так же имеет место отсутствие (недоразвитие) лобных пазух (Н.В.Завадский, 2007; И.Л.Кручинина, 1989; А.И.Фельдман, 1964; А.С.Юнусов 2001).

В этиологии возникновение острого фронтита у детей можно выделить несколько ведущих факторов:

1) одна из важных причин развития острого фронтита – вирусная инфекция и последующее бактериальное инфицирование слизистой оболочки носа и околоносовых пазух;

2) аденоидные вегетации нарушают носовое дыхание, сосудистый тонус, возникают застойные явления в полости носа, что благоприятствует развитию воспалительного процесса;

3) особенности строение полости носа – деформация перегородки носа (шипы, гребни перегородки носа),  гипертрофия носовых раковин, аномалия их развития, bulla ethmoidalis способствуют развитию острого фронтита (А.С.Юнусов 2001)

 КЛИНИКА ОСТРОГО ФРОНТИТА У ДЕТЕЙ.

У детей раннего возраста острый фронтит в изолированной форме встречается редко. Чаще он сочетается с поражением верхнечелюстных пазух и клеток решетчатого лабиринта. В возрасте 11-16 лет изолированное поражение лобных пазух отмечается более часто.

Обследование пациентов с острым синуситом  включает в себя:

В анамнезе у всех пациентов с острым фронтитом отмечается ранее перенесенное респираторно-вирусное заболевание. Затруднение носового дыхание сохраняется от семи дней до одного месяца. На амбулаторном этапе лечения практически всем больным назначаются антибактериальные препараты, эффект от которых кратковременный или совсем отсутствует. 

Основные  оториноларингологические жалобами пациентов с острым фронтитом: постоянное затруднение носового дыхания, головные боли, преимущественно в области лба; температура от субфебрилитета до высоких цифр; слабость, вялость, быстрая утомляемость.

При клиническом и эндоскопическом осмотре обращает на себя внимание: затруднение носового дыхания; гиперемия, отечность слизистой полости носа; наличие гнойного отделяемого  в общих и средних носовых ходах, а в большинстве случаев его отсутствие из-за блока естественных соустьев околоносовых пазух.

У больных с острым фронтитом чаще всего присутствует наличие патологических изменений эндоназальных структур: деформация перегородки носа;гипертрофия нижних носовых раковин;односторонняя или двухсторонняя  гипертрофия средней носовой раковины, ее выраженная гиперемия, отечность;

При пальпации и перкуссии области проекции передней стенки лобной пазухи у больных с острым фронтитом отмечается  наличие или отсутствие болезненность различной степени выраженности. Может иметь место односторонний реактивный отек верхнего века и надбровной дуги.

На рентгенограмме околоносовых пазух  у больных с острым фронтитом отмечатеся уровень жидкости в лобной пазухе, как односторонний,  так и двухсторонний.

 ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ФРОНТИТА У ДЕТЕЙ

Вопросы лечения больных с острым синуситом, в том числе и острым фронтитом у детей до настоящего времени очень не однозначены. Согласно европейским рекомендациям EPOS по лечению острого риносинусита у детей предлагаются консервативные методы лечения. Проведение обычной рентгенографии в плане обследования пациентам не рекомендуется.  Однако согласно тем же рекомендациям больному с острым синуситом показано применение местных стероидов и промывание носа физиологическим раствором. Местное применение деконгестантов не показано.

Так как у детей острый фронтит в изолированной форме встречается редко, чаще сочетаясь с гайморитом или гаймороэтмоидитом, а изначальныи пунктом развития всех околоносовых пазух служит решетчатый лабиринт, то у большинства отечественных врачей существует мнение, что для лечения острого фронтита достаточно произвести пункцию верхнечелюстных пазух или с одномоментным вскрытием клеток решетчатого лабиринта, не затрагивая лобные пазухи.

Однако, ряд авторов все-же предпочитают применять хирургические манипуляции на лобной пазухе в лечении острого фронтита, так как общеизвестно, что степень эффективности санации острого экссудативного фронтита зависит от своевременной и полноценной эвакуации содержимого из лобной пазухи и восстановление проходимости лобно-носового соустья. Для этого применяются различные способы лечения: трепанопункция лобной пазухи через переднюю и глазничную стенку,  эндоназальное дренирование.

Однако большинство этих малоинвазивных методов, используемых в лечении острого фронтита у взрослых пациентов, не всегда приемлемо в детской практике. Так как для ребенка необходимо выбирать наиболее щадящий подход к эндоназальным структурам. По мнению некоторых авторов хорошо зарекомендовала себя методика эндоназального зондирования у взрослых  с острым фронтитом, но для наиболее эффективного ее проведения необходимо использовать канюли, соответствующие по форме лобно-носовому сообщению - рецессуальному или инфундибулярному, соответственно использую канюли Е.А.Ландсберга и В.Н.Никитина (Т.А.Машкова, 2008). Если канюля подобрана не правильно, происходит травматизация слизистой оболочки  эндоназальных структур, что соответственно нарушает ее функции (А.Г.Волков, 2008; Т.А.Машкова, 2008). Такая методика при правильном исполнении возможна у взрослых, у которых полностью анатомо-топографически сформированы эндоназальные  труктуры, но категорически неприемлема у детей. Рост и развитие носа и околоносовых пазух последних еще продолжается и любое негативное вмешательство на внутриносовые структуры может отрицательно сказываться на дальнейшем правильном формировании полноценного дыхания ребенка.

Использование пункции лобных пазух через орбитальную стенку иглами также малоприемлем в детском возрасте, так как связан с риском повреждения растущих структур  детского организма, а также с возможным неоднократным повторением болезненной для ребенка манипуляции.

Поэтому, несмотря на широкое освещение вопроса лечения острого фронтита у взрослых, у детей остается нерешенной проблема выбора тактики ведения больных с острым фронтитом.

В нашей  клинике, исходя из богатого опыта, поколениями врачей накопленного при лечении  детей с острым синуситом, особенно с острым экссудативным фронтитом мы можем говорить, что для маленького пациента крайне небезопасна консервативная, выжидательная тактика лечения данной патологии. Применение местно деконгестанов оправдано и необходимо для полноценного снятия отека слизистой оболочки полости носа, открытия естественных соустий околоносовых пазух. Проведение рентгенологического исследования необходимо для правильной постановки диагноза, уточнения локализации процесса, определения показаний к трепанопункции.

Основными показаниями к проведению трепанопункции лобной пазухи у детей являются сочетание следующих проявлений острого фронтита: наличие уровня жидкости в лобной пазухе на ренгенограмме околоносовых пазух, болезненность при пальпации и перкуссии передней стенки лобной пазухи, общее состояние ребенка.

 При наличии вышеуказанных признаков острого фронтита у детей необходимо экстренно выполнить трепанопункцию лобной пазухи с последующим дренированием. Трепанопункцию у детей целесообразно проводиться через переднюю стенку лобной пазухи. Предварительно проводиться анемизация слизистой полости носа, в том числе высокая. В обязательном порядке после проведения трепанопункции лобной пазухи необходим рентгенологический контроль установленной трепаноканюли в прямой и боковой проекции. Ежедневно, а по показаниям и дважды в сутки производиться промывание лобной пазухи лекарственными веществами с предварительной анемизация слизистой полости носа. Функционирование лобно-носового соустья начинается с конца первых суток после трепанопункции, иногода на 2-3- сутки. Дренажная канюля остается в лобной пазухе до полного исчезновения в промывной жидкости гнойного содержимого (от 2 до 4 дней). Нахождение трепаноканюли в лобной пазух позволяло провести полноценное промывание пазухи с последующим введением, по необходимости, антибактериальных препаратов, исключая дополнительную психико – эмоциональную травму ребенка.  Всем дети в послетрепанационном периоде назначается антибактериальная терапия внутримышечно, десенсибилизирующая терапия, витаминотерапию. После удаления дренажа из лобной пазухи назначается физиотерапия не менее 8-10 сеансов.

Таким образом, мы считаем трепанопункцию лобной пазухи через переднюю ее стенку наиболее щадящим, малоинвазивным и наиболее эффективным методов лечения острого фронтита у детей.

 

5. ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ В ОЦЕНКЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ТКАНЕЙ ОКОЛОУШНОЙ ОБЛАСТИ ПЕРЕД ВЫПОЛНЕНИЕМ ОТОПЛАСТИКИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.

Цель рекомендаций познакомить врачей, сотрудников здравоохранения, а также пациентов с проблемами врожденных пороков развития наружного и среднего уха, приобретенных дефектов наружного уха с разработанными  хирургическими способами пластической реконструкции уха и с изучением состояния микроциркуляции околоушной области методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) и на основании полученных данных, оптимизировать лечение врожденных и приобретенных пороков наружного и среднего уха  с учётом этиологии, локализации и размера, а также возраста пациента и оценены ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения.

Проблема реабилитации и повышения качества жизни больных с аномалиями и посттравматическими дефектами уха в последние годы приобретает все большую актуальность. Это связано с тем, что  и до настоящего времени вопросы о возможностях профилактики, реабилитации после реконструктивного лечения и устранения послеоперационных осложнений остаются сложными и малоизученными.

Врожденные пороки развития уха у детей в 50е – 60е годы XX века не являлись распространенными заболеваниями. Частота их в популяции, по данным литературы, составляла 0,5-0,6 на 10.000 человек (Лапченко С.Н., 1968; Oliveria C.A., Rinhera J.F., Gomes M.R., 1989). Эти данные были представлены без учета удельного веса отдельных симптомов.

Однако,  на основании скринингового обследования патология органа слуха, связанная с врожденными пороками уха, в настоящее время выявляется гораздо чаще -  от 1% до 6% всего населения (Егоров Л.В., Какабадзе Н.С., Козлов М.Я., Луковский Р.В., Пейсаходина Л.И., 1995; Кофанов Р.В., Ангелович М.С., Красильников Д.К., 1995; Дмитриев Н.С., Брусова А.А., Левшина Н.А., 2001; Иваненко А.М., 2001; Милешина  Н.А., 2003; Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., 2003; Панахиан В.М., 2004; Рябинин А.Г., 2005). Посттравматические осложнения ушной раковины встречаются  до 42% от общей травмы челюстно - лицевой области (И.А. Карякина, 2007).

Несмотря на доступность и возможность раннего клинического диагностирования, обследования и хирургического лечения количество осложнений  после хирургического лечения при данной патологии достигает 30 – 40 %.  Также имеются указания на негативные последствия длительного нарушения слуха и косметического дефекта ушной раковины, влияющие  на общее развитие ребенка, на его психическое состояние, развитие речи, умственное развитие (Балясинская Г.Л., 1996; Водяницкий В.Б., Быстров А.В., Лебедев К.В., 1999; Тарасова Н.В., с соавт., 2003).

В связи с этим восстановление  основных функций наружного и среднего уха (слуховой, косметической и эстетической) при врожденных пороках развития и посттравматических дефектах уха является одной из актуальных проблем современной оториноларингологии. 

В связи с вышеуказанными причинами для диагностики и хирургического лечения разных форм врожденных пороков развития органа слуха А.Г. Рябининым (2005) была разработана своя рабочая классификация на основе классификации С.Н. Лапченко (1972), которая на наш взгляд наиболее полно отражает данную проблему.

Представленная классификация, учитывает филогенетические и эмбриональные особенности развития составных частей, характер и степень топографо-анатомических и функциональных нарушений органа слуха (как наружного, так и среднего уха)  и является достаточно удобной в работе как оториноларингологов, так и других смежных специалистов.

Классификация врожденных пороков развития уха Рябинина А.Г.

 

Жаберные дуги

Формы и степени врожденных пороков развития уха

Архитектоника ушной раковины

Синдромы и степени тугоухости

Название отдельных форм врожденных пороков развития уха

Виды операций

Первая и вторая

Дизгенезия тяжелой степени

Гипогенезия тяжелой степени

 

Анотия

Микротия

III степени

Синдром Тричера-Коллинза

 

Синдром Гольденхара

Тугоухость III-IV степени

Анотия

Рудиментарная ушная раковина на щеке

Несколько ушных раковин (полиотия)

Аурикуломеатотимпанопластика без колумеллизации

Аурикулопластика

Кохлеарная имплантация Слухопротезирование

Первая

Дизгенезия средней степени

Гипогенезия средней степени

Микротия

II степени

Синдром Конигсмарка

Тугоухость III степени

Малая, опущенная и свернутая ушная раковина

Арикуломеатотимпанопластика с колумеллизацией

аурикуломеатимпанопластика с укладкой на головку стремени.

Слухопротезирование

Первая и вторая

Дизгенезия легкой степени

Гипогенезия легкой степени

Смешанная форма

Микротия

I степени

Тугоухость II-III степени

Вросшая ушная раковина

Согнутая ушная раковина

Углообразная ушная раковина, Большой дарвиновский бугорок

Аурикуломеато-тимпанопластика с колумеллизацией

Аурикулопластика

Вторая

Локальная форма

Форма «А»

 
Форма «Б»

Деформация завитка

Деформация противозавитка

 

Увеличение ушной раковины и ее частей

Тугоухость II степени

Большой противо-завиток

Торчащие ушные раковины

Поперечная расщелина ушной раковины

Продольная расщелина мочки

Большая ушная раковина (макротия)

Аурикуломеато-тимпанопластика с колумеллизацией

Аурикуломеатотимпанопластика с колумеллизацией

Стапедопластика

Тимпанопластика

Аурикулопластика

Алгоритм обследования детей

Мы предложили алгоритм диагностических мероприятий, основанный на рациональном сочетании современных методов диагностики.

В настоящее время хирургическое лечение дефектов уха продолжает интенсивно развиваться (Лапченко С.Н., Кручинина И.Л., Балясинская Г.Л., Милешина Н. А., Рябинин А.Г., Ковтун Г.В., Иваненко А.М.,  Schuknecht Н.F., Friedberg J., Pulec J.L., Freedman Н.M.). Ранее хирурги были неудовлетворенны функциональным и косметическим результатом лечения вследствие отсутствия полноценного слуха, эстетического дискомфорта, приводившим к тяжелой клинической и социальной неполноценности больных. Это потребовало разработки новых хирургических вмешательств, обеспечивающих меньший процент осложнений и приводящих к восстановлению основных функций уха.

Изменение техники хирургических вмешательств (Балясинская Г.Л.,  Милешина Н.А.)  в дальнейшем привело к некоторому снижению частоты послеоперационных рубцовых осложнений.

В предоперационной диагностике возможных послеоперационных рубцовых осложнений и оценке эффективности проведенного хирургического и консервативного лечения проводили  исследование микроциркуляции в коже околоушной области имеет важное значение в предоперационной диагностике возможных послеоперационных рубцовых осложнений и оценке эффективности проведенного хирургического и консервативного лечения. Специфика кровотока в коже околоушной области - одна из наименее изученных проблем оториноларингологии.

Известно, что исследование кровотока в околоушной области для топической диагностики прохождения сосудистой ножки обычно проводится  при планировании операций  по пластике наружного уха, либо его части, а также для оценки состояния магистрального кровотока в сосудах используемых лоскутов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Для этого проводится ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование a. et v. temporalis superficialis и a. et v. аuricularis posterior. Патология данных сосудов ведет к невозможности использования при реконструкции поверхностную височную фасцию, а значит, по мнению ряда

Показатели микроциркуляции кожи в исследуемой области  определялись с помощью  аппарата «ЛАКК-02»  (лазерный анализатор капиллярного кровотока (НПП “ЛАЗМА”, Россия). Принцип его действия основан на неинвазивном  определении перфузии тканей кровью путем измерения допплеровского сдвига частоты, возникающего при зондировании лазерным лучом эритроцитов, движущихся в микроциркуляторном русле. Лазерное излучение данного прибора не оказывает прямого воздействия на исследуемую ткань и не вызывает развития сосудистых реакций, способных повлиять на результаты измерений. В объеме тканей, от которого регистрируется ЛДФ-сигнал, содержится порядка 200 микрососудов, в которых единовременно находятся сотни тысяч эритроцитов. В связи с этим ЛДФ-сигнал, характеризующий перфузию тканей кровью, отражает коллективные процессы, одномоментно протекающие во всех микрососудах, находящихся в зоне измерения. Результаты ЛДФ-исследования регистрируются в относительных перфузионных единицах (ПЕ), отражающих перфузию тканей преимущественно эритроцитарной фракцией. В работе использована статистическая  величина активной ЛДФ-граммы, являющаяся средним арифметическим значением показателя микроциркуляции (М). Эта характеристика ЛДФ достаточно наглядна и информативна и получается  непосредственно в процессе обследования. На основе программы «LDF2.20.0.509WL» (прилагается  к  прибору), полученные данные обрабатывались  на персональном компьютере. После калибровки (обнуления показателей прибора)  датчик световодного зонда  компьютеризированного лазерного анализатора микроциркуляции крови «ЛАКК-02» (одноканального исполнения с длиной волны 0,8 мкм) помещали на исследуемый участок и  в течение 10-30 секунд регистрировали ЛДФ-грамму, которая выводилась на монитор персонального компьютера, соединённого с прибором «ЛАКК-02».Зарегистрированная в памяти компьютера допплерограмма обрабатывается с помощью  математического обеспечения программы. Вычисляются статистические характеристики показателя   микроциркуляции. Выполнялись стандартные условия проведения ЛДФ. Основное исследование у всех пациентов производили в четырех точках околоушной области:1) предушной (преаурикулярная); 2) верхней (супрааурикулярная); 3) заушной (ретроаурикулярная); 4) нижней (инфрааурикулярная)  точках.

У пациентов с врожденными пороками развития наружного и среднего уха точки выбирались либо вокруг рудимента ушной раковины, либо по краю уже сформированной ушной раковины, по возможности не затрагивая рубцовоизмененной ткани и волосяного покрова. У пациентов с приобретенными дефектами наружного уха измерение проводилось в околоушной области в тех же точках вокруг ушной раковины над наименее измененными рубцовыми тканями.

После этого обследовали околоушную область в тех же точках контрлатеральной нормальной стороны для получения нормативных показателей микроциркуляции, которые являются индивидуальными для каждого пациента. В случае если порок был двусторонним, за норму принималась средние значения нормативных показателей, полученных при обследовании группы сравнения. После регистрации ЛДФ-граммы патологического участка  и нормальной кожи производили сравнительный анализ полученных результатов с нормой. Затем исследовали кожный  кровоток здоровой кожи в области нижней границы средней трети правого предплечья – это, так называемый «базовый кровоток», нормативные показатели которого уже известны. Это выполнялось для определения общей микроциркуляции организма пациента и исключения её индивидуальных особенностей.

Основная часть пациентов с врожденной патологией (53%) была отнесена нами по данным ЛДФ-исследования к подгруппе «A» с нормальным распределением показателей микроциркуляции. В результате обследования у данной группы резких нарушений микроциркуляции в околоушной области выявлено не было.  После выполнения хирургической реконструкции наружного и среднего уха в независимости от степени тяжести порока отмечалось нормальное течение послеоперационного периода, рана заживала первичным натяжением, тенденции к рубцеванию наружного слухового прохода и околоушной области отмечено не было. В результате лечения получены хорошие эстетико-функциональные результаты. Раннего назначения противорубцовой терапии не требовалось.

40% пациентов были по результатам лазерной допплеровской флоуметрии отнесены к подгруппе «В». В данной подгруппе части пациентов хирургическое лечение было выполнено без учета данных о микроциркуляции в околоушной области. В результате  были получены неудовлетворительные результаты хирургии в виде некроза кожного лоскута из заушной области и тенденции к рубцеванию наружного слухового прохода.

Возникновение подобных осложнений привело к необходимости   перед очередным этапом хирургического лечения назначать противорубцовую терапию в виде фонофореза с гидрокортизоновой мазью.  И в послеоперационном периоде ранняя (со 2х суток после операции) противовоспалительная и противорубцовая терапия - магнитотерапия № 5 на послеоперационную область со 2 дня после операции; фонофорез с ферменколом с 7 по 10 сутки после операции; тугая тампонада слухового прохода и на область верхнего полюса мазью «Солкосерил» ежедневно. В результате наметилась тенденция к уменьшению рубцевания, был достигнут удовлетворительный эстетико-функциональный результат.

У другой части пациентов этой подгруппы данные ЛДФ были учтены при планировании и проведении хирургического лечения. Ввиду  наличия выраженного недостатка микрогемоперфузии в супрааурикулярной области и усиленного микрокровотока в заушной области, было решено усовершенствовать технику забора языкообразного кожного лоскута из заушной области для выстилки сформированного наружного слухового прохода. А именно, было решено использовать лоскут на двух питающих ножнах с сохранением перфоративной капиллярной сети. Также в послеоперационном периоде пациенту превентивно назначалась описанная ранее противорубцовая терапия. Выполненные меры позволили достичь хороших результатов лечения.

В наименьшей подгруппе «С» (26%) пациентов с врожденными пороками развития наружного и среднего уха  отмечалось выраженное изменение показателей микроциркуляции в околоушной области, их перераспределение и так называемое резкое, распределение показателей соответствовало нормальным, отмечалось лишь небольшое снижение по всем точкам. Данные результаты подтвердили отсутствие  влияния таких нарушений на исход хирургического лечения  и на риск патологического рубцевания.

Комплексная система реабилитации детей с врожденным пороком развития органа слуха, включающая хирургическое воздействие, слухопротезирование и занятия с психологом с применением биологической обратной связи, позволяет сократить сроки восстановления слуховой функции, улучшить психосоматическое состояние практически в два раза, по сравнению с существующими методами реконструктивной хирургии органа слуха.

Внедрение новой медицинской технологии позволяет получить значительный экономический эффект.

Создана программа клинической реабилитации детей и подростков с врожденной патологией органа слуха, позволяющая наметить генеральную цель, направление повышения эффективности реабилитации, виды оказания помощи с использованием методов сетевого планирования и управления.

Структура программы схематически представлена в соответствии с правилами построения дерева взаимосвязей (Е.Н.Шиган, С.Ф.Остапюк, 1988) (Рис. 83).

С помощью такого метода построения описания проблем и ее причинно следственных связей, наложения специальной структуры помогает добиться эффективного понимания процесса разработки всейпрограммы или ее фрагмента.

 Для выбора способа аурикуломеатотимпанопластики  и прогнозирования возможных осложнений необходима исходная оценка микрогемодинамики околоушной области методом ЛДФ.

  1. Преимуществом ЛДФ для детской оториноларингологической практики является неинвазивность, простота выполнения и возможность многократного повторения исследования в динамике.
  2. Больным со снижением скорости кровотока в верхней и нижних точках околоушной области (вариант В и С), определяемых методом ЛДФ, аурикуломеатотимпанопластику необходимо проводить с использованием кожного лоскута на двух питающих ножках.
  3. Для профилактики рубцовых осложнений после реконструкции уха следует использовать в ранние сроки после операции  атравматические повязки - «Бранолинд»,  мазь «Солкосерил», «Олазоль», с последующим проведением противорубцового лечения с назначением   физиотерапии (лазеротерапия или магнитотерапия и фонофорез с ферменколом). В предоперационном и послеоперационном периоде применять внутрирубцовое введение Лонгидазы, а до 12 лет  - аскорутин, глюконат Са, купренил и кенолог-40?.
  4. Мониторинг развития рубцовой ткани методом ЛДФ после реконструктивных операций в области уха следует проводить ежемесячно до полного завершения процесса созревания рубцов. В этот период необходимо применение силиконовых покрытий типа «Эпидерм», «Кело-коте». Также необходимо для защиты кожных покровов в летнее время использовать фотопротекторы.

Комплексная система реабилитации детей с врожденным пороком развития органа слуха, включающая хирургическое воздействие, слухопротезирование и занятия с психологом с применением биологической обратной связи, позволяет сократить сроки восстановления слуховой функции, улучшить психосоматическое состояние практически в два раза, по сравнению с существующими методами реконструктивной хирургии органа слуха.

Внедрение новой медицинской технологии позволяет получить значительный экономический эффект.

Создана программа клинической реабилитации детей и подростков с врожденной патологией органа слуха, позволяющая наметить генеральную цель, направление повышения эффективности реабилитации, виды оказания помощи с использованием методов сетевого планирования и управления.

Структура программы схематически представлена в соответствии с правилами построения дерева взаимосвязей (Е.Н.Шиган, С.Ф.Остапюк, 1988). С помощью такого метода построения описания проблем и ее причинно следственных связей, наложения специальной структуры помогает добиться эффективного понимания процесса разработки всейпрограммы или ее фрагмента.

При конкретном решении задачи мы использовали систему сетевого планирования, на рисунке представлены основные пути реабилитации детей и подростков с врожденными пороками органа слуха.

 Для катамнестического исследования необходимо проведение повторного осмотра больного  на: 7 день; 1 мес; 2 мес; 3 мес; 6 мес; 1 год.

 

 6. Дефекты перегородки носа у детей и подростков

Цель рекомендации: познакомить врачей, сотрудников здравоохранения, а также пациентов с проблемами дефекта перегородки носа, с разработанными  хирургическими способами пластического закрытия перфораций перегородки носа с учётом этиологии, локализации и размера, а также возраста пациента и оценены ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения.

Актуальность проблемы: деформация перегородки носа (ПН) является самой распространенной патологией внутриносовых структур и по данным разных авторов в 37 - 48 % случаев требует хирургической коррекции (Устьянов Ю.А., 2007).

  С развитием функциональной эндоскопической ринохирургии и в последнее время операции на перегородке носа получили широкое распространение. Помимо показаний, направленных на восстановление физиологических функций носа, они успешно используются в ринопластике, а также в качестве транссептального доступа к хоанам, клиновидной пазухе и гипофизу. Вместе с тем увеличилось и количество послеоперационных осложнений в виде перфораций перегородки носа (Woolford T.J., Jones N.S., 2001).

  Помимо ятрогенных причин перфорации перегородки имеют травматический, химический, инфекционный, системный и онкологический генез (Вальтер К., 1995; Гюсан А.О., 2000). 

  Перфорации перегородки носа вызывают патофизиологическое изменение ламинарного потока вдыхаемого воздуха на турбулентный (Со1е Р., 1992) и как следствие ухудшение нормального физиологического состояния реснитчатого эпителия слизистой оболочки носа вплоть до его атрофии. При этом происходит потеря эпителием ресничек, образование сухих корок, дегенеративные и трофические изменения предрасполагают к присоединению вторичной инфекции (Мейер Р., 1995). Это в свою очередь приводит к  хроническому перихондриту и ещё большему некрозу хряща, а значит к увеличению размера перфорации. Порочный патофизиологический круг, таким образом, замыкается, и разорвать его можно только пластическим закрытием дефекта перегородки носа.

  Основными жалобами пациентов с перфорацией перегородки носа являются ощущение носовой обструкции, наличие корок в полости носа, рецидивирующие носовые кровотечения (Schultz-Coulon I.J., 1997, Kridel R.W.H., 2004). По данным литературы, перечисленные симптомы больше относят к перфорациям в переднем отделе перегородки носа, тогда как перфорации задних отделов перегородки носа, протекают практически бессимптомно (Мейер Р., 1995; Lindemann J.  et al., 2001). Остаётся ещё неизученным вопрос, в какой мере перфорации задних отделов вызывают функциональные нарушения в полсти носа.

  Поскольку закрытие перфораций перегородки носа представляет собой технические сложности, хирурги редко уделяют этой проблеме пристальное внимание, считая, что возникающие функциональные нарушения не приводят к запуску дальнейших патофизиологических механизмов. Однако показатель качества жизни не менее важен, чем документированные результаты объективных методов обследования. (А.С.Лопатин и др., 2002).

  Некоторые отоларингологи для закрытия перфораций переднего отдела перегородки носа используют силиконовые обтураторы (Luff D.A. et al., 2002; Price D.L. et al., 2003). Обтураторы не всегда хорошо переносятся, часто выпадают или увеличивают перфорацию. Несомненно, более физиологичным является полное пластическое закрытие дефекта перегородки носа. Однако многочисленные разработанные для этого хирургические методики не всегда дают положительные результаты по целому ряду объективных причин.

В литературе можно найти работы нескольких авторов о пластическом закрытии перфораций перегородки носа в педиатрической практике (Юнусов А.С., Рыбалкин С.В., 2005). Поэтому разработка эффективных способов хирургического лечения перфораций перегородки носа с учётом этиологии, локализации и размера, а также возраста пациента, является актуальной проблемой детской оториноларингологии, что успешно решается в нашей клинике.

Изучена частота этиологических факторов и  анатомических вариантов локализации и размеров перфораций перегородки носа в детском возрасте. Оценены степень нарушения респираторной и транспортной функций носа у детей с перфорациями перегородки различной локализации. Разработаны  оптимальные хирургические способы пластического закрытия перфораций перегородки носа с учётом этиологии, локализации и размера, а также возраста пациента и оценены ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения.

Классификацию дефектов перегородки носа:

  1. По этиологии:

- травматические

- ятрогенные

- при системных заболеваниях

  1. II.  По локализации:

- перфорация переднего отдела

- перфорация заднего отдела

III. По размерам:

- малые 3мм

- средние 3-5мм

- субтотальные 5 мм и свыше

Методы хирургической коррекции:

Разработанный способом лечения пластики дефектов перегородки носа в детском возрасте ФГБУ НКЦО ФМБА России, отдел детской ЛОР-патологии позволяет избавить пациента от нарушением движения струи вдыхаемого носом воздуха, деформации носа (кончика, колумеллы, хрящевой части перегородки, спинки носа), свистом при дыхании, образованием корок и носовыми кровотечениями и является наиболее эффективным.

Закрытие небольших перфораций, диаметром не более 5 мм, успешно проводится модифицированным нами методом перемещения свободного лоскута нижней носовой раковины по типу Филатоского стебля на питательной ножке в два этапа.

Закрытие субтотальных перфораций ПН, диаметром 5-30 мм, требует реконструкции хрящевого каркаса ПН. В детской ринологической практике, когда рост и формирование ПН ещё не закончились, имеются определённые ограничения в выборе способа реконструкции хрящевого дефекта в области перфорации ПН. Предложен способ пластического закрытия субтотальных перфораций перегородки носа у детей, заключающийся в том, что под эндотрахеальным наркозом и инфильтрационной анестезией хрящевой дефект замещается аутотрансплантатом из хряща ушной раковины, а дефект перегородки носа закрывают с обеих сторон лоскутами мукоперихондрия со дна полости носа на питающих ножках, расположенных  спереди и сзади от перфорации (Патент №224610 от 24.10.2003).

По данной методике послеоперационного ведения реабилитировано 8 детей. Каждому ребенку было проведено: общеклинические и лабораторные методы; рентгенография и КТ; эндоскопия полости носа и носоглотки с цифровой фотодокументацией; определение респираторной функции носа (передняя активная риноманометрия); определение транспортной функции носа (сахариновый тест); статистические методы обработки полученных данных.

На первые 2-3 суток устанавливаются латексные тампоны пропитанные синтомициновой эмульсией, после удаление переходим на масляные капли (персиковое, абрикосовое) в течение 2 недель. Послеоперационный период без осложнений.

Для катамнестического исследования необходимо проведение повторного осмотра больного  на: 7 день; 1 мес; 3 мес; 6 мес; 1 год.

Рекомендации.

  1. Все травмы лицевого скелета с переломом костей носа подлежат осмотру и наблюдению отоларинголога во избежание пропуска гематом и абсцессов перегородки носа.
  2. Детей и подростков с дефектами перегородки носа следует ставить на диспансерное наблюдение, как угрожающих по нарушению роста и развития организма и развитию хронических осложнений заболеваний.
  3. На первом этапе диагностики дефекта перегородки носа показано проведение эндоскопическое исследование полости носа.
  4. Акустическая ринометрия и передняя активная риномонометрия является объективными методами оценки респираторной функции носа в комплексе с другими клиническими методами оценки носового дыхания.   
  5. Перед хирургическим закрытием перфорации перегородки носа необходимо тщательно собирать анамнез у пациента с целью исключения системных заболеваний соединительной ткани, наличие которых снижает вероятность положительного результата данной операции.
  6. В отношении хирургии наружного носа и внутриносовых структур у детей основным тезисом является отказ от воздержания корригирующего лечения,  при наличии показаний, вне зависимости от возраста ребенка.
  7. Перфорации перегородки носа размерами до 0,5 см закрывают модифицированный нами методом перемещения свободного лоскута нижней носовой раковины по типу Филатоского стебля на питательной ножке в два этапа.
  8. Перфорации перегородки носа размерами от 0,5 и более см восстанавливают  путем сквозной укладки аутотрансплантата из хряща ушной раковины, а дефект слизистой оболочки  перегородки носа закрывают с обеих сторон лоскутами мукоперихондрия со дна полости носа на питающих ножках, расположенных  спереди и сзади от перфорации (Патент №224610 от 24.10.2003).
  9. Имеются особенности ведения больных после закрытия дефекта перегородки носа в раннем и отдаленном операционном периоде. На первые 2-3 суток устанавливаются латексные тампоны пропитанные синтомициновой эмульсией, после удаление переходим на масляные капли (персиковое, абрикосовое) в течение 2 недель. 

  

7. Близнецовый метод при оценке формирования патологии ЛОР-органов в детском возрасте.

Масштаб проблемы

Близнецы составляют 2 % населения планеты. В своем развитии они имеют ряд особенностей связанных с течением беременности и родов (недоношенность, низкая масса тела при рождении, родовая травма и др.), что не может не оказать влияния на общее развитие ребенка и функционирование его органов и систем и, в частности, ЛОР-органов.

Именно монозиготные (МЗ) близнецы являются уникальным материалом, предоставленным нам природой, для оценки влияния эндогенных и экзогенных факторов на развитие того или иного заболевания, так как именно они имеют одинаковый генотип, всегда однополые и фенотипически очень схожи. Такие пары должны иметь сходство в онтогенетическом и психическом развитии, а также однотипно отвечать на воздействующие факторы внешней среды.

Дизиготные (ДЗ) близнецы похожи между собой не более чем обычные сибсы. Они могут быть разнополыми, сильно отличаться друг от друга фенотипически и всегда имеют разный генотип. Но для раскрытия патогенеза многих болезней и оценки роли наследственности и средовых факторов на возникновение и развитие заболеваний изучение патологии у детей этой группы имеет существенное значение.

В научной литературе доказана роль близнецового метода для изучения влияния наследственных и средовых факторов на формирование высших мозговых функций, физическое и психическое развитие ребенка.

В результате ряда исследований установлено, что имеют место критические периоды в развитии звукового анализатора. При воздействии неблагоприятных факторов в эти периоды чаще могут возникнуть функциональные или органические нарушения органа слуха. Действующие факторы можно разделить на наследственные (генетические) и средовые (факторы окружающей среды).

Состояние слуха имеет большое значение для социального развития и формирования интеллектуальных возможностей индивидуума, особенно для детей раннего возраста, так как именно в это время звуковой анализатор играет первостепенную роль в познавательных процессах, происходящих под контролем высших мозговых функций, одними из которых являются внимание и объём слухоречевой памяти. Так, полное отсутствие слуха у ребёнка ведет к невозможности его адаптации в социуме. А даже небольшое снижение слуха непосредственно влияет на уровень развития речи, что имеет большое значение для интеграции ребенка в социальную среду.

При диагностике состояния слуха у человека, особенно в случае использования таких субъективных методик, как тональная пороговая аудиометрия, тестирование возможно лишь при наличии у обследуемого определенной степени внимания и объёма слухоречевой памяти. Их расстройства оказывают влияние на результаты исследования.

В ходе этого исследования выявлена зависимость результатов субъективных методов обследования слуха в детском возрасте от состояния высших мозговых функций. Разработана схема диагностики патологии слуха у детей, включающая использование психологических тестов, оценивающих состояние высших мозговых функций. Разработана программа реабилитации детей с перинатальной патологией при ЛОР-заболеваниях.

Установлена непосредственная зависимость результатов субъективного аудиологического обследования от состояния высших мозговых функций, которая позволила разработать схему ранней диагностики патологии звукового анализатора.

У монозиготных и дизиготных близнецов установлена чёткая взаимосвязь между состоянием высших мозговых функций, речевым развитием и состоянием звукового анализатора.

Цель рекомендации

         Применение нейропсихологического тестирования высших мозговых функций (внимание, объём слухоречевой памяти) с целью объективизации результатов аудиологического обследования. Проведение субъективного метода диагностики состояния слуха (тональная пороговая аудиометрия) в детском возрасте следует проводить после предварительной оценки состояния высших мозговых функций на основании результатов психологического тестирования. Окончательный диагноз следует ставить лишь при сравнении результатов тональной пороговой аудиометрии, акустической импедансометрии и  психологических тестов.

Описание диагностического метода

       Дети, перенесшие патологию перинатального периода должны находиться под наблюдением таких специалистов, как оториноларинголог, невролог, психолог, логопед с целью ранней диагностики, правильного выбора тактики лечения и профилактики нарушений слуха и речи. А с целью профилактики развития ЛОР-заболеваний и, прежде всего, нарушений слуха у детей, перенесших патологию перинатального периода, следует использовать разработанную нами программу наблюдения и реабилитации (см. схему 1).

Расстройства высших мозговых функций (внимание, объём слухоречевой памяти) влияет на результаты тональной пороговой аудиометрии, что приводит к неадекватной оценки состояния слуха ребенка при использование субъективных методов его оценки. Проведение нейропсихологического тестирования высших мозговых функций перед определением состояния слуха субъективным методом исследования (тональная пороговая аудиометрия) позволит исключить ошибки при интерпретации результатов этого исследования.

Проведение оценки нейропсихического развития детей при тестировании по контролируемым совместным показателям: мышление и речь, внимание и память, моторика, социализация.

         Оценка высшей нервной деятельности осуществляется при помощи  нейропсихологической методики экспресс-диагностики «Лурия-90» в переработке Симерницкой Э.Г. (1991) для детского возраста, которая представляет собой системный анализ высших мозговых функций, позволяющей определить тип или степень недоразвития или нарушения той или иной из них.

Оборудование

         Набор наглядных пособий (пары слов в картинках), группы слов (от 3-х до 5-ти слов) для проведения теста на исследование внимания (проба акустического различия), ряды слов по 3, 5, и 10 слов для тестирования объёма слухоречевой памяти (запоминание и воспроизведение слов в строго заданном порядке, повторение прямого и акцентированного ритмов). Наглядные пособия и группы слов должны соответствовать возрастным группам. Первая возрастная группа - 3-7 лет, вторая - 8-11 лет, третья - 12-15 лет. Слухоречевые тесты являются традиционными и входят в качестве обязательных в стандартную схему нейропсихологического исследования, разработанную А.Р. Лурия для больных с очаговыми поражениями головного мозга. 

Аудиометр Clinical  Audiometer AC 40 “Interacusitcs” (Дания), Impedance Audiometer “Interacusitcs” AZ 26 (Дания).

Особые аспекты

Показания для нейропсихологического тестирования высших мозговых функций перед проведением тональной пороговой аудиометрии:

- рождение от одно- и многоплодной беременности, протекавшей с осложнениями (токсикозы отечно-нефротического генеза, предлежание плаценты, плацентарная недостаточность, патологическое положение плода, обвитие или выпадение пуповины, преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды и др.),

- осложнения перинатального периода (слабость родовой деятельности, раннее отхождение околоплодных вод, длительный безводный период, асфиксия плода и др.),

- методику сочетания нейропсихологического тестирования высших мозговых функций и тональной пороговой аудиометрии для оценки состояния слуха возможно использовать и у одиночнорождённых  детей,

- возраст старше 4-х лет, что связано с техникой проведения субъективного аудиологического обследования,

- наличие неврологической патологии (перинатальная энцефалопатия и минимальная мозговая дисфункция в анамнезе),

- задержка психомоторного и речевого развития,

- жалобы родителей на снижение слуха у ребёнка.

Противопоказаний к нейропсихологическому тестированию высших мозговых функций перед проведением тональной пороговой аудиометрии нет.

Заключение

         В детском возрасте (с 4-х лет) для объективизации результатов субъективного метода аудиологического исследования (тональная пороговая аудиометрия) целесообразно проводить нейропсихологическое тестирование, определяющее состояние высших мозговых функций (внимание, объём слухоречевой памяти), в совокупности с акустической импедансометрией.

Эффективность использования метода

          Предложенный метод позволяет проводить скрининговое исследование с целью выявления и дифференциальной диагностики типов тугоухости, что повысит качество диагностики и эффективность лечения.